INTRODUZIONE

Le intossicazioni acute da acido borico si verificano nella maggior parte dei casi per ingestione accidentale della sostanza, spesso scambiata dal paziente con altri farmaci o paramedicinali.

L’acido borico (H3BO3) (figura 1) è una polvere bianca, senza odore e si dissolve facilmente nel acqua. È presente in natura come minerale (sassolite) ed è anche ottenibile da alcuni minerali contenenti borati. I derivati di questa sostanza chimica (borace) sono utilizzati industrialmente (perborati) come candeggianti nei detersivi e nella industria della gomma. L’acido borico è assorbito bene da tutte le vie tranne che dalla cute sana. Assunto per via  orale si distribuisce nei liquidi corporei per poi depositarsi nel rene, nel cervello, nel fegato e nell’osso. Il picco ematico è raggiunto dopo circa 1-2 ore dall’assunzione. L’escrezione avviene nel 90% per via  renale ed in particolare il 50% entro 12 ore mentre la parte rimanente in 5-7 giorni. L’assorbimento vaginale è praticamente irrilevante. I sintomi di intossicazione sono: vomito blu-verde, diarrea, emorragia, dolori viscerali, ipotensione e shock. A livello del sistema nervoso centrale possono essere presenti convulsione, cefalea, irritabilità e coma. Il danno renale può evidenziarsi con oliguria, insufficienza renale acuta ed acidosi metabolica. Spesso si riscontrano anche eritemi locali che iniziano dal coinvolgimento del volto, ascelle e l’inguine per poi coinvolgere tutto il corpo nell’ arco di 1-2 giorni ("Naderi A - 2006") [1].

CASO CLINICO

Giunge alla nostra osservazione un paziente maschio di 86 anni per oliguria ed ipotensione presenti da circa 24 ore. All’anamnesi patologica remota si evidenzia ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo 2 ed impianto di PM sei anni prima. Il paziente riferisce di aver assunto accidentalmente una bustina da 30 gr di acido borico circa 30 ore prima del ricovero scambiando la con la bustina da 30 gr di solfato di magnesio (sale inglese) che il paziente assumeva regolarmente per stipsi. Lo scambio delle bustine da 30 grammi di acido borico con quelle di solfato di magnesio è una situazione conosciuta in numerosi centri antiveleni ed è causata dalla somiglianza delle confezioni presenti in vendita (Figura 2).

All’ingresso il paziente si presenta vigile in leggero stato confusionale. All’esame obiettivo si evidenzia lieve eritema al volto, edema perimalleolare, rumori umidi diffusi su tutto l’ambito polmonare, PA 90/60 mmHg, FC 70 bpm ritmico, SO2 in aa. 94%. E’ presente oliguria da circa 24 ore. Gli esami ematochimici all’ingresso mostrano creatinina 1,8 mg/dl, azotemia 110 mg/dl, glicemia 197 mg/dl, sodiemia 133 mEq/l, potassiemia 4,6 mEq/l, calcio 8,2 mEq/l, fosforo 4,1 mEq/l ed uricemia 3,2 mg/dL. I test di funzionalità epatica e coagulazione sono entro i limiti. E’ presente anemia normocitica: Hgb 9,8 g/dL, RBC 3.270.000/mm3, WBC 15.400/mm3 con neutrofilia, PLT 183.000/mm3.I livelli sierici di acido borico all’ingresso sono 250 microg/mL. L’ecografia dell’apparato urinario mette in evidenza i reni in sede di regolare morfovolumetria ed ecostruttura, con buona differenziazione parenchimare. Non si rilevano echi da calcoli né dilatazioni delle vie escretrici. 

In considerazione degli esami bioumorali e soprattutto del quadro clinico si procede al posizionamento del catetere venoso centrale in vena femorale destra e si avvia il trattamento emodialitico allo scopo di rimuovere la sostanza ingerita. Il paziente viene trattato con il seguente schema dialitico: seduta di quattro ore con modalità AFB, monitor Hospal, filtro Nephral 400, Qb 200 ml/min, eparinizzazione con LMWH all’attacco. In totale si sottopone il paziente a tre sedute di emodialisi al ritmo giornaliero.

Contestualmente alla terapia dialitica viene impostata la terapia diuretica con furosemide per via endovenosa (40 mg/die) e successivamente per via orale con soddisfacente ripresa della diuresi nell’arco di prime 12 ore (2° 1700 cc, 3° 2700 cc, 4° 2500 cc, 5° 2200 cc). Alla terza giornata di ricovero il soggetto manifesta un episodio di fibrillazione atriale, trattata con amiodarone, con successivo ritorno al ritmo sinusale. Inoltre il paziente ha mostrato segni clinici di grave insufficienza respiratoria per cui è stato necessario effettuare ossigenoterapia ad alti volumi e monitoraggio costante dei parametri vitali. Dal quarto giorno di ricovero le condizioni cliniche generali sono progressivamente migliorate così come la funzione renale ed è stato rimosso il catetere venoso femorale. Gli esami ematochimici alla dimissione mostrano: creatinina 1,5 mg/dl, azotemia 90 mg/dl, glicemia 152 mg/dl, sodiemia 147 mEq/l, potassiemia 4,0 mEq/l, calcio 8,6 mEq/l, fosforo 3,7 mEq/l. I test di funzionalità epatica e coagulazione sono entro i limiti. E’ presente anemia normocitica: Hgb 10,3 g/dL, RBC 3.600.000/mm3, WBC 10.900/mm3, PLT 276.000/mm3. All’emogas arterioso pH:7.47, pCO2:43 mmHg, HCO3std: 30.0. I livelli sierici di acido borico alla dimissione erano 16.2 microg/mL.

DISCUSSIONE

L’acido borico si trova nell’aria, nell’acqua e nella terra. I livelli sierici dell’acido borico nelle persone sane sono 0.6 microg/mL. La letteratura riporta come dose tossica, per ingestione, nei lattanti una quantità variabile tra i 2 e 4.5 grammi, mentre la dose mortale varia tra 4.5 e 14 grammi. Negli adulti la dose letale è di 15-20 grammi. I livelli sierici di 1,000 microg/mL sono descritti come letali ("Litovitz TL.-1988" [2]).

Sono stati descritti pochi casi di intossicazione da acido borico trattati con successo con l’emodialisi.("Corradi F-2010") [3]. Un caso riporta successo nella rimozione della tossina con la diuresi forzata con furosemide in via endovenosa nella giovane donna che ha tentato il suicidio consumando grandi quantità di acido borico ("Teshima D.-2001") [4].

 Il successo nella rimozione della sostanza tossica con l’emodialisi dipende sia da alcune caratteristiche proprie della sostanza ingerita sia dalla dialisi. Relativamente alle caratteristiche chimico-fisiche, i fattori che predispongono alla maggiore rimozione della sostanza tossica sono: piccole dimensioni (peso molecolare sotto 500 Da), alta solubilità nell’acqua, bassa capacità di legame con le proteine sieriche, piccolo volume di distribuzione (meno di 1 L/kg di massa corporea) e lunga emività ("Maher JF-1977") [5]. Relativamente ai fattori dialitici, la rimozione della sostanza dipende dal tipo di accesso, dalla velocità di flusso del sangue e del dializzato, nonché dalla proprietà del filtro (tipo di materiale, area, grandezza dei pori).

L’acido borico ha un peso molecolare di 61,8 Da, non lega le proteine sieriche, ha alto volume di distribuzione, è idrofilico, ha una emivita di 5-21 ore, nel 90% è escreto con le urine. In virtù di tali caratteristiche può essere rimosso con l’emodialisi (Figura 3).

In conclusione, sulla base della nostra esperienza e dei limitati casi riportati in letteratura, riteniamo che il trattamento di scelta per l’intossicazione acuta da acido borico è l’emodialisi e la diuresi forzata.