La prevalenza di CVC tunnellizzati in emodialisi è in aumento (38% nel nostro Centro). Tale presidio può associarsi a complicanze sia al posizionamento che nel successivo mantenimento.
Donna di 68 anni con esiti di by-pass aorto-coronarico, in emodialisi dal 2013 con CVC di Tesio giugulare sinistro, a motivo di trombosi della vena giugulare destra. Nel maggio 2015 rimozione dell'accesso per malfunzionamento e riposizionamento di nuovo catetere di Tesio nella medesima sede. L’incannulamento risultò difficoltoso, con corretto posizionamento della cannula venosa e localizzazione della cannula arteriosa all’angolo tra vena anonima sinistra e cava superiore. Da subito vi fu stata necessità di inversione dei lumi per ottenere un flusso-sangue adeguato (Qb=300 ml/min) con pressioni-venose (PV) di 200 mmHg. A marzo 2016 per comparsa di Qb 200ml/min, PV>280mmHg ed ematoma dolente in sede sottoclavicolare sinistra, si sospettò una fissurazione della cannula nel tratto tunnellizzato.
La cateterografia dimostrava la pervietà distale e l’invariato posizionamento delle due cannule. In prossimità dell’oliva della cannula arteriosa si osservava uno spandimento sottocutaneo di mezzo di contrasto; tale immagine era preceduta da un rinforzo dei contorni del catetere, con progressione dalla punta verso l'oliva.
La singola cannula arteriosa veniva pertanto rimossa e valutata in vitro per ricercarne l’eventuale fissurazione tramite infusione in pressione di una soluzione colorata, escludendo qualsiasi perdita. L’integrità veniva confermata insufflando aria a pressione, previa immersione in acqua.
Le prove eseguite hanno escluso la fissurazione del catetere. Veniva quindi ridiscusso il rinforzo osservato alla cateterografia nell'ipotesi che un manicotto di fibrina avesse circondato il catetere e consentito, nell'intercapedine così formatasi, la retrodiffusione di sangue attraverso i fori laterali fino alla barriera dell'oliva. Un RX-torace non evidenziava la presenza del manicotto di fibrina.
In caso di ematoma acuto nel percorso delle cannule tunnellizzate va considerata, oltre alla possibile fissurazione, anche la retrodiffusione ematica intravasale o da fibrin-sleeve.
