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Nefrologia clinica

UTILIZZO DEL TOLVAPTAN NEL TRATTAMENTO DELL’IPONATRIEMIA SEVERA NELLA SIADH : UNA VALIDA ALTERNATIVA ALLA SOMMINISTRAZIONE DI SOLUZIONE IPERTONICA?

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INTRODUZIONE

Il Tolvaptan, un antagonista recettoriale dell’ADH, si è dimostrato molto efficace nel trattamento dell’iponatremia indotta dalla sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). Tuttavia, le indicazioni per il suo utilizzo non sono chiare e vi è incertezza sul grado di iponatremia in cui è indicato iniziare il trattamento (Gross PA, Wagner A, Decaux G. Vaptans are not the mainstay of treatment in hyponatremia: perhaps not yet. Kidney Int 2011;80(6):594-600 [1]). La maggior parte dei trial, infatti, ha incluso pazienti con iponatremia lieve o moderata (Verbalis JG, Adler S, Schrier RW et al. Efficacy and safety of oral tolvaptan therapy in patients with syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone - Eur J Endocrinol 2011;164:725-732 [2]) e nessun risultato è stato riportato per il grado severo, in cui il trattamento di scelta rimane l’infusione di soluzione salina ipertonica data la sua risposta più prevedibile nell’aumento dei valori di sodiemia al fine di evitare fenomeni di mielinolisi (Robertson GL. Vaptans for the treatment of hyponatremia. Nat Rev Endocrinol 2011;7(3):151 [3]).

MATERIALI E METODI

Abbiamo analizzato retrospettivamente la risposta clinica e laboratoristica alla somministrazione di Tolvaptan in 3 pazienti giunti alla nostra attenzione per la presenza di iponatremia severa, resistente al trattamento con soluzione ipertonica. In tutti questi casi, l’iponatriemia si è dimostrata in pazienti euvolemici, con natriuresi elevata, senza segni di disfunzione tiroidea o surrenalica (Figura 1), criteri compatibili con una diagnosi di SIADH (Figura 2).  In tutti i casi, la dose utilizzata è stata di 15 mg al giorno e tutti i pazienti, per la prevenzione delle recidive, hanno continuato ad assumere Tolvaptan cronicamente.

CASO #1

Nel primo caso, la SIADH era secondaria ad un reninoma metastatico e condizionava vertigini, cefalea e confusione. Il paziente è stato ricoverato numerose volte da Pronto Soccorso per iponatremia sintomatica. Dopo Tolvaptan, la sodiemia è aumentata, nelle prime 24 ore, da 123 a 128 meq/L, e, dopo 48 ore, a 134 meq/L. Attualmente il paziente assume la stessa dose da 8 mesi, senza recidiva della sintomatologia (Graziani G, Cucchiari D, Aroldi A, Angelini C, Gaetani P, Selmi C. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone in traumatic brain injury: when tolvaptan becomes a life saving drug. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83(5):510 [4]).

CASO #2

Nel secondo caso la SIADH era secondaria ad una meningite ed era responsabile di uno stato soporoso persistente nonostante la risoluzione dell’infezione. Con l’utilizzo del Tolvaptan, la natremia è aumentata da 124 a 136 meq/L in 24 ore, con ripresa dello stato di coscienza. Successivamente, al tentativo di svezzare il paziente dal farmaco, abbiamo assistito in due circostanze a recidiva di iponatremia e coma, per cui il paziente sta assumendo cronicamente il Tolvaptan da oltre 20 mesi.

CASO #3

Nel terzo caso, non si è potuto determinare la natura della SIADH, che era associata a disturbi psichici e ipostenia degli arti. Dopo Tolvaptan, l’incremento dei valori di natremia è stato da 123 a 129 meql/L dopo 24 ore e a 132 meq/L dopo 48 ore, con miglioramento della sintomatologia psichiatrica e della stenia. Attualmente, la paziente sta assumendo la terapia da 3 mesi e ha iniziato programma riabilitativo.

DISCUSSIONE

Nei casi osservati, la somministrazione cronica di Tolvaptan si è dimostrata ben tollerata e ha contribuito a migliorare la qualità di vita. La dose scelta, nella nostra serie, ha permesso di incrementare la sodiemia, rispettivamente, di 5, 12 e 6 mmol/L in 24 ore, valori ritenuti sicuri. Tuttavia, la risposta individuale al farmaco è stata imprevedibile e un monitoraggio attento della sodiemia in ambiente ospedaliero all’inizio del trattamento è raccomandato. Sono necessari studi ulteriori e più approfonditi per definire meglio le indicazioni all’utilizzo del tolvaptan nei pazienti con SIADH. Un aspetto critico degli studi a venire è il rapporto costo-efficacia. L’iponatriemia è associata ad un aumento della durata del ricovero in degenza e in terapia intensiva (Sherlock M, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: current and future management options. Eur J Endocrinol 2010;162:S13-S18 [5]) e la possibilità che l’utilizzo dei vaptani possa ridurre tali parametri è un dato che va studiato e analizzato con cura. Nella nostra esperienza, l’utilizzo di Tolvaptan previene la recidiva della sintomatologia associata ad iponatriemia, che si verifica, invece, quando il paziente viene dimesso dopo trattamento con soluzione ipertonica (Graziani G, Cucchiari D, Aroldi A, Angelini C, Gaetani P, Selmi C. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone in traumatic brain injury: when tolvaptan becomes a life saving drug. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83(5):510 [4]). Questo, in linea teorica, può diminuire il numero di ricoveri e di accessi in Pronto Soccorso, con un grande guadagno nella qualità di vita del paziente.

BibliografiaReferences

[1] Gross PA, Wagner A, Decaux G. Vaptans are not the mainstay of treatment in hyponatremia: perhaps not yet. Kidney Int 2011;80(6):594-600

[2] Verbalis JG, Adler S, Schrier RW et al. Efficacy and safety of oral tolvaptan therapy in patients with syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone - Eur J Endocrinol 2011;164:725-732

[3] Robertson GL. Vaptans for the treatment of hyponatremia. Nat Rev Endocrinol 2011;7(3):151

[4] Graziani G, Cucchiari D, Aroldi A, Angelini C, Gaetani P, Selmi C. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone in traumatic brain injury: when tolvaptan becomes a life saving drug. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83(5):510

[5] Sherlock M, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: current and future management options. Eur J Endocrinol 2010;162:S13-S18

release  1
pubblicata il  27 settembre 2012 
da Silvia Oldani, David Cucchiari, Paola Arosio, Simona Verdesca, Elisa Merizzoli, Giorgio Graziani, Claudio Angelini and Salvatore Badalamenti
(Unità Operativa di Medicina Generale e Nefrologia - Istituto Clinico Humanitas IRCCS – Rozzano, Milan – Italy)
Parole chiave: SIADH
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