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Nefrologia clinica

RITUXIMAB COME TERAPIA DI PRIMA LINEA IN UNA PAZIENTE AFFETTA DA GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA CRIOGLOBULINEMICA HCV CORRELATA

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INTRODUZIONE

La glomerulonefrite membranoproliferativa (MPGN) è la più comune complicanza renale nei pazienti con crioglobulinemia HCV correlata (Morales JM - 2012 [1]). La terapia immunosoppressiva standard prevede l’uso di steroidi e ciclofosfamide, nei casi gravi la plasmaferesi per rimuovere le crioglobuline circolanti (Laurino S - 2009 [2] [2]; Fabrizi F - 2008 [3] (full text); Namba T - 2010 [4]). Recentemente alcuni pazienti resistenti alle terapie convenzionali o con controindicazioni all’utilizzo di steroidi sono stati trattati con rituximab, anticorpo monoclonale anti-CD20, e i risultati sono stati incoraggianti (Quartuccio L - 2006 [5] (full text); De Vita S - 2007 [6]; Colucci G - 2011 [7]; Kattah AG - 2012 [8]; De Vita S - 2012 [9]). Qui riportiamo il caso di una paziente affetta da malattia linfoproliferativa B, sclerosi sistemica, crioglobulinemia HCV correlata, che ha sviluppato insufficienza renale acuta con sindrome nefrosica.

DECORSO CLINICO

All’ingresso nella nostra Unità Operativa la paziente, di 47 anni, presentava uno stato anasarcatico, poco responsivo ai diuretici. Agli esami ematochimici: creatinina 1,62 mg/dl (filtrato glomerulare calcolato MDRD: 34 ml/min/1,73 m²), proteinuria 8 g/24 ore, globuli bianchi 35200/mcl, linfociti 74%, componente monoclonale IgMk-IgG lambda, criocrito 15%, HCV-RNA 955975 UI/ml. La biopsia renale documentava un quadro di MPGN (Figura 1) e la biopsia osteo-midollare mostrava una malattia linfoproliferativa B. Durante il ricovero si assisteva ad un rapido peggioramento della funzione renale (creatininemia 2,4 mg/dl) e ad un aumento dei globuli bianchi (70000/mcl con linfociti >80%). Considerata la gravità del quadro clinico, dopo aver escluso la presenza di infezioni o malattie neoplastiche, si somministrava rituximab come prima linea terapeutica. La paziente eseguiva 4 somministrazioni endovenose settimanali di rituximab (375 mg/m² di area di superficie corporea), senza comparsa di effetti collaterali rilevanti e senza alterazioni della funzionalità epatica nè aumento della carica virale. Dopo la prima somministrazione di rituximab i globuli bianchi si normalizzavano (5690/mcl con formula leucocitaria nei limiti della norma) e la proteinuria si riduceva ad 1 g/24 ore (Figura 2 e 3). I diuretici e gli antiipertensivi venivano sospesi. Al termine della terapia la creatininemia si normalizzava (0,8 mg/dl) e la proteinuria era assente (Figura 4). Tali risultati si sono mantenuti stabili nei mesi successivi.

CONCLUSIONI

Questo caso conferma il vantaggio della terapia di prima linea con rituximab in pazienti con MPGN e malattia linfoproliferativa B in termini di sicurezza, considerati i minori effetti collaterali, e di efficacia, vista la rapida risposta terapeutica.

 

BibliografiaReferences

[1] Morales JM, Kamar N, Rostaing L et al. Hepatitis C and renal disease: epidemiology, diagnosis, pathogenesis and therapy. Contributions to nephrology 2012;176:10-23

[2] Laurino S, Borrelli S, Catapano F et al. [Treatment of HCV-associated cryoglobulinemic glomerulonephritis]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2009 May-Jun;26(3):318-27

[3] Fabrizi F, Lunghi G, Messa P et al. Therapy of hepatitis C virus-associated glomerulonephritis: current approaches. Journal of nephrology 2008 Nov-Dec;21(6):813-25 (full text)

[4] Namba T, Shiba R, Yamamoto T et al. Successful treatment of HCV-related cryoglobulinemic glomerulonephritis with double-filtration plasmapheresis and interferon combination therapy. Clinical and experimental nephrology 2010 Aug;14(4):372-6

[5] Quartuccio L, Soardo G, Romano G et al. Rituximab treatment for glomerulonephritis in HCV-associated mixed cryoglobulinaemia: efficacy and safety in the absence of steroids. Rheumatology (Oxford, England) 2006 Jul;45(7):842-6 (full text)

[6] De Vita S, Quartuccio L, Fabris M et al. Rituximab in mixed cryoglobulinemia: increased experience and perspectives. Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver 2007 Sep;39 Suppl 1:S122-8

[7] Colucci G, Manno C, Grandaliano G et al. Cryoglobulinemic membranoproliferative glomerulonephritis: beyond conventional therapy. Clinical nephrology 2011 Apr;75(4):374-9

[8] Kattah AG, Fervenza FC Rituximab: emerging treatment strategies of immune-mediated glomerular disease. Expert review of clinical immunology 2012 Jul;8(5):413-21

[9] De Vita S, Quartuccio L, Isola M et al. A randomized controlled trial of rituximab for the treatment of severe cryoglobulinemic vasculitis. Arthritis and rheumatism 2012 Mar;64(3):843-53

release  1
pubblicata il  27 settembre 2012 
da F. Bosio, T. Valsania, C. Rocca, V. Corradetti, G. Bedino, E.F. Pattonieri, M. Gregorini, P. Esposito, C. Libetta, V. Sepe, T. Rampino, A. Dal Canton
(Struttura complessa di Nefrologia IRCCS Policlinico San Matteo ed Università degli Studi di Pavia)
Parole chiave: Crioglobulinemia HCV correlata, glomerulonefrite membrano-proliferativa, nefrologia clinica, proteinuria, Rituximab, sindrome nefrosica
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