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Nefrologia clinica

COMPLICANZE INFETTIVE NELLA TERAPIA DELLE GLOMERULONEFRITI

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Introduzione e scopo del lavoro

  • Le infezioni rappresentano una delle principali complicanze legate ai farmaci immunomodulanti, ampiamente utilizzati nel trattamento delle glomerulonefriti;

  • L'uremia e la proteinuria, spesso presenti in questa popolazione di nefropatici, rappresentano dei potenziali fattori di rischio infettivo aggiuntivo.

  • In letteratura sono riportate limitate esperienze circa le complicanze infettive nei pazienti affetti da glomerulonefrite.

  • Presentiamo uno studio retrospettivo monocentrico volto all'analisi delle complicanze infettive in una popolazione di pazienti affetti da glomerulonefrite. L’analisi della correlazione tra infezioni e protocolli immunodepressivi utilizzati in ambito nefrologico rappresenta l’obiettivo principale dello studio; l'analisi descrittiva delle infezioni e la valutazione della correlazione tra nefropatia, caratteristiche della popolazione e malattie infettive rappresentano gli obbiettivi secondari.

Materiali e metodi

Sono stati raccolti ed analizzati i dati dei pazienti biopsiati presso il nostro centro tra gennaio 2005-dicembre 2009 che presentavano i 3 seguenti criteri di inclusione: diagnosi di glomerulonefrite, f/up continuativo presso il nostro centro di almeno un anno, nessun pregresso trattamento con immunodepressori. Del protocollo immunodepressivo abbiamo considerato le seguenti variabili: tipo di farmaci, dose, durata, associazioni farmacologiche. Sono state valutate tutte le caratteristiche cliniche e demografiche con un potenziale impatto sul rischio infettivo della popolazione (età, sesso, BPCO, DM, ecc.). Per ciò che concerne le caratteristiche della nefropatia sono stati analizzati sia i dati funzionali (creatininemia e GFR) che di proteinuria ad avvio f/up, a 6 mesi a 12 mesi ed a fine f/up.

Risultati

117 pazienti presentavano i criteri di inclusione dello studio e sono stati pertanto considerati. Le caratteristiche della nostra popolazione e le diagnosi istologiche nefrologiche sono riportate rispettivamente nella Figura 1 e 2. Il f/up mediano è risultato di 17.6 mesi (range 12-82 mesi).

Il 71.8% dei pazienti ha presentato almeno un episodio infettivo durante il f/up considerato (40.2% ≥ 3 infezioni) con un’incidenza di 1,14 episodi/paziente/anno. Le infezioni gravi (polmoniti, encefaliti, sepsi, flemmoni, spondilodisciti) hanno interessato il 13.8% dei pazienti (16/117). La mortalità per infezioni è risultata 0%.

Nella Figura 3 sono riportate l’analisi descrittiva delle complicanze infettive e le principali implicazioni cliniche ad esse correlate.

Sono emerse differenze significative tra gruppo con e senza infezioni per le variabili:

  • età (46±18 versus 55±14 aa, p=0.01);

  • sesso (F 57.1%, M 42.9% versus F 33.3%, M 66.7%, p=0.03);

  • tipo glomerulonefrite (I gruppo: primitive 67%, secondarie 32%; II gruppo: primitive 97%; secondarie 3%, p< 0.001).

Le comorbidità, i valori funzionali renali e di proteinuria ad avvio f/up non hanno significativamene modificato il richio infettivo. La persistenza di IRC sembra rappresentare un fattore protettivo per lo sviluppo di infezioni (36.9% vs 57.6%, p=0.04).

Il rischio infettivo è risultato 7.15 volte superiore nei pazienti trattati rispetto ai controlli (p<0,001), sebbene il 35% dei controlli abbia sviluppato infezioni.

Abbiamo identificato i seguenti gruppi terapeutici in base al numero di farmaci immunosoppressivi utilizzati: nessun immunodepressore (controlli, 17,1%); un immunodepressore (17.9%); due o più immunodepressori (64.9%).

Dei 97 pazienti trattati il 61,8% (60/97) ha effettuato un ciclo terapeutico della durata di 6-8 mesi, mentre il 38,2% (37/97) è stato trattato ininterrottamente dall’avvio alla fine del f/up (terapia continuativa).

Sono risultate significativamente associate al rischio infettivo le seguenti variabili: il numero dei farmaci, il tipo di farmaci e lo schema terapeutico impiegato (ciclico versus continuativo), come riportato nella Figura 4. Mediante analisi di curve ROC abbiamo stabilito per lo steroide dei cut off di dose e durata terapeutica: una dose cumulativa >=123mg/kg è risultata significativa per rischio infettivo (p< 0.001), così come una durata di terapia >=198 gg (p< 0.001) (Figure 5 e 6).

Conclusioni

  • La patologia infettiva è risultata una problematica rilevante nella popolazione studiata e dovrebbe essere considerata parte integrante nella pratica clinica nefrologica.

  • La diagnosi di glomerulonefrite sembra rappresentare un fattore di rischio infettivo indipendente e correlato prevalentemente ad uno stato di disimmunità.

  • Il rischio infettivo nei pazienti glomerulopatici è significativamente modificato dal protocollo immunodepressivo utilizzato; si dovrebbe pertanto vagliare la possibilità di introdurre nuovi protocolli che tengano conto delle dosi cumulative dei farmaci utilizzati e della durata dei trattamenti.

  • La netta prevalenza delle infezioni da Gram negativi in questi pazienti deve essere considerata nella terapia emipirica delle complicanze infettive.

  • Riteniamo sia essenziale la personalizzazione non soltanto dei protocolli terapeutici ma anche di sorveglianza clinica mediante l’identificazione di categorie di pazienti a maggior rischio infettivo al fine di ridurre il tasso di infezioni e prevenirne le manifestazioni più gravi attraverso una diagnosi più tempestiva.

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pubblicata il  27 settembre 2012 
da Daidola G., Besso L., Fop F., Burdese M., Colla L., Biancone L., Basso E., Cannatelli A., Linsalata A., Segoloni G.P.
(S.C.U. Nefrologia-Dialisi-Trapianto Renale, Università di Torino, A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino)
Parole chiave: biopsia renale, Complicanze infettive e farmaci immunodepressori, glomerulonephritis, Infezioni e rene, insufficienza renale cronica, proteinuria, terapia immunosoppressiva
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