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Nefrologia clinica

UREMIA TERMINALE SECONDARIA A IPEROSSALURIA ENTERICA POST GASTRECTOMIA

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PREFAZIONE / INTRODUZIONE

Iperossaluria enterica (ossalati urinari sopra 40mg/die) è un’evenienza frequente nella sindrome da intestino corto o in altre cause di malassorbimento. Casi non usuali di nefropatia da ossalati sono descritti dopo interventi di BY pass gastrico secondo Roux per chirurgia bariatrica, o gastrectomia totale per neoplasia(Figura1) evolventi rapidamente verso la Insufficenza renale terminale (Samih H - 2008) [1] (full text)(Moutzouris D.A- 2011) [2].

CASO CLINICO

Uomo di 77 anni. Nel 2003, intervento di gastrectomia totale con By pass a Y sec Roux. . Fino al 2010 in terapia per Ipertensione, in seguito normoteso. Fino a .a Maggio 2011 creatinina 0.9-1,2 mg/dl. Assenti ripetizione di neoplasia o malattie autoimmuni. 

Nel Febbraio 2012, giunge alla nostra osservazione per  riscontro di IRC stadio 5 (creatinina 4,5 mg/dl, eGFR 15 mL/min), iperuricemia 9 mg/dl, calcemia 8 mg/dl, vitamina D 11 mg/dl, bassi valori di vitamina B12 e acido folico.

Aspetto ecografico renale nella norma in assenza di nefrolitiasi o nefrocalcinosi. Presentava aspetto disidratato, alvo mai diarroico, riferiva scarsa assunzione di liquidi.

Assenti anomalie urinarie. Era presente proteinuria di tipo tubulare. L'analisi del sedimento urinario a luce polarizzata, mostrava massiva presenza di ammassi di cristalli birifrangenti di ossalati  diidrati anche all’interno di cilindri.

Il valore dell’ossaluria era di 147 mg/24h (v.n. 10-60), la citraturia 8 mg/24h (320-1240)

Malgrado l’immediata impostazione  di dieta ipoproteica,  terapia con calcio, vitamina D, paracalcitolo, il paziente evolveva in due mesi verso uno stato uremico grave sintomatico (azotemia>300mg/dl, creatinina 12,4 mg/dl, HCO3 11 mmMol/l), con avvio alla dialisi permanente.

BIOPSIA RENALE

La biopsia renale con analisi di 10 glomeruli  di cui  3 scleroialini, mostrava diffusa atrofia dei tubuli contenenti frequentemente nel loro lume cilindri costituiti da cristalli birifrangenti di varie dimensioni determinanti  ostruzione tubulare (Figura 2, Figura3); l’interstizio era focalmente ampliato per fibrosi con infiltrato infiammatorio; le arteriole mostravano iperplasia intimale con riduzione del lume superiore al 50% (Figura 4).

La microsopia elettronica confermava l'ostruzione tubulare da strutture cristalline e/o aghiformi su 12 glomeruli, di cui uno scleroialino e 7 con fibrosi periglomerulare.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Il meccanismo con cui si verifica iperossaluria in pazienti post-RYGB rimane piuttosto indefinito  e' stato dimostrato un malassorbimento di acidi grassi con legame endoluminale con il  calcio non più disponibile per il legame con l'ossalato che viene iperassorbito.(Nasr S. H.  - 2008 ) [1] (full text)(Robijn S -  2011) [3] IL23% dei casi hanno iperossaluria sopra 100mg/die, livello a cui il danno  renale è descitto. La deplezione di volume, o un preesistente danno renale, possono  provocare una ulteriore aumento  intratubulare di ossalati con conseguente accelerazione del danno tubulo interstiziale (Figura 5) (Sentis A. - 2011) [4] (full text)

La peculiarità di questo paziente sta nell'assenza di sintomi franchi di malassorbimento intestinale,nella insorgenza di IRC a distanza di circa 10 anni dalla gastrectomia, nella assenza di nefrocalcinosi o nefrolitiasi, benché pur in presenza di citraturia molto bassa. I bassi livelli di vitamina D potrebbero giustificare uno scarso assorbimento di calcio e di conseguenza urine non soprasature di ossalato di calcio con basso rischio  di nefrolitiasi. La disidratazione e l’anamnesi di ipertensione era comune anche ad altri pazienti (Figura 6).

E' difficile attribuire l' importante quadro di arteriolopatia intrarenale  soltanto alla anamnestica ipertensione che può aver  contribuito ad innescare il danno vascolare e ad  accelerare l'Insufficienza renale. E’ verosimile  pensare però a un  concomitante  danno vascolare da parte degli ossalat,i  in presenza di ossalemia  elevata e dell' acido urico, tenendo conto della lunga esposizione a uno stato iperuricemico misconosciuto.

I casi di nefropatia da ossalati descritti in letteratura sono solo 16 di cui  5 insorti dopo gastrectomia (compreso il nostro) e riportano casi  di Insufficienza renale acuta in rapida evoluzione verso la dialisi ad eccezione di un caso.

L’outcome negativo  nella maggioranza dei  casi descritti, dipende dal fatto che il trattamento è stato effettuato tardi quando ormai si era instaurato un danno renale irreversibile. (Moutzourius D.A.- 2011) [2]

Iperossaluria enterica, come rara causa di Insufficienza renale rapidamente progressiva a prognosi infausta, va considerata in pazienti sottoposti a by pass gastrico sec  RouxY per obesità o neoplasia gastrica (Nelson WK - 2005) [5].

In questi pazienti ,a rischio di malassorbimento, va effettuato monitoraggio dell'ossaluria e correzione di eventuali stati di acidosi e disidratazione.

Un intervento precoce con dieta povera di grassi e ossalati, supplementi di calcio, può prevenire il deterioramento della funzione renale.

release  1
pubblicata il  27 settembre 2012 
da F.Manenti¹, S.Racchini², S.Di Stante¹, H.Kulurianu¹, M.Marani¹, M.Martello¹, M. Di luca¹
(¹Nefrologia - Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord Pesaro; ²Anatomaia Patologiaca - Ospedali Riuniti Ancona)
Parole chiave: gastrectomia, insufficienza renale cronica
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