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Nefrologia clinica

LA SINDROME NEFROSICA DELL’ADULTO: FORME ISTOLOGICHE NEI PAZIENTI BIOPSIATI NEL TRIVENETO NEGLI ULTIMI 13 ANNI

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INTRODUZIONE

La Sindrome Nefrosica (SN) rappresenta attualmente la più frequente indicazione per la biopsia renale nell’adulto. In questo lavoro abbiamo analizzato i casi di biopsia renale per SN raccolti nel Registro Triveneto delle Biopsie Renali dal 1998 al 2010 e valutato la distribuzione delle diverse forme istologiche e la loro frequenza. Al Registro Triveneto delle Biopsie Renali hanno aderito i principali Centri Nefrologici del VENETO (Bassano del Grappa, Belluno, Camposampiero, Chioggia, Conegliano, Castelfranco Veneto, Dolo, Feltre, Legnago, Mestre, Monselice, Padova, Rovigo, San Donà di Piave, Treviso, Verona, Venezia, Vicenza), TRENTINO-ALTO ADIGE (Bolzano, Trento) e FRIULI-VENEZIA GIULIA (Gorizia, Palmanova, Pordenone, San Daniele, Trieste, Udine).

MATERIALI E METODI

Dal 1998 al 2010 sono state eseguite e raccolte nel Registro Triveneto delle Biopsie Renali 4378 biopsie in rene nativo. In 1873 casi (43%) l’indicazione è stata la presenza di SN (Figura 1). In 432 pazienti (23%) era presente una concomitante insufficienza renale cronica (IRC) (GFR medio 40.1 ml/min) ed in 139 casi (7%) insufficienza renale acuta (IRA) (GFR medio 33.3 ml/min). Il 62% dei pazienti era di sesso maschile ed il 28% di sesso femminile. L’età media era 53.0±17.3 anni, il 27% di età inferiore a 40 anni, il 44% compreso tra 41 e 65 anni ed il 29% di età superiore a 65 anni. Nei vari gruppi di età i maschi sono risultati percentualmente superiori (53%, 66% e 65% rispettivamente) (Figura 2). Questa distribuzione è rimasta stabile nella popolazione biopsiata duranti i vari anni (Figura 3).

RISULTATI

L’incidenza media della SN, considerando una popolazione del Triveneto di circa 7,000,000 di abitanti, è risultata essere 20.6 pmp/anno e non ha subito significative variazioni nei diversi anni esaminati (R2=0.35) (Figura 4).

Le principali forme istologiche sono rappresentate da glomerulonefriti (GN) primitive nel 71% dei casi e secondarie nel 23% dei casi. Tra le forme primitive le più frequenti sono risultate la GN membranosa (GNM) (44%), glomerulosclerosi focale segmentaria (GSFS) (16%), GN a lesioni minime (12%), GN da IgA (9%), mentre tra le secondarie il diabete (25%), il LES (24%), l’amiloidosi (23%) e le disgammaglobulinemie (8%).

Tra le GN primitive, la GNM è risultata la forma più frequentemente associata a IRC (GFR medio di 41.5 ml/min) e la GSFS a IRA (GFR medio di 35.9 ml/min), mentre tra le secondarie rispettivamente il diabete ad IRC (GFR medio di 38,2 ml/min) e le vasculiti ad IRA (GFR medio di 27,9 ml/min).

Confrontando il periodo 1998-2004 con il 2005-2010 abbiamo notato tra le forme primitive un incremento della GN a lesioni minime (10% vs 14%). Nelle forme secondarie, LES e diabete hanno evidenziato un lieve incremento anche se non statisticamente significativo (22% vs 26% e 24% vs 27%), mentre amiloidosi e crioglobulinemie sono lievemente diminuite (26% vs 21% e 8% vs 3%).

DISCUSSIONE

La sindrome nefrosica rappresenta la causa più frequente di biopsia renale nell’adulto. Nel Registro Triveneto delle Biopsie Renali, che raccoglie dati dal 1998, in una popolazione omogenea di circa 7 milioni di abitanti, la SN è risultata essere indicazione ad eseguire la biopsia in 1873 casi (43%) su un totale di 4378 biopsie effettuate fino al 31 dicembre 2010. L’incidenza è risultata essere 20.6 pmp/anno e non ha subito significative variazioni nei diversi anni esaminati (R2=0.35) (Figura 4). Questa indicazione alla biopsia renale si è resa ancora più manifesta nel paziente anziano (>65 anni) dove ha rappresentato il 51% (541/1056) dei casi.

Mentre la maggior parte dei registri riporta come prima causa di biopsia renale la SN, in altri il primo posto è occupato dalle anomalie urinarie. Tali differenze possono dipendere dalle diverse politiche dei centri (1-11).

La distribuzione delle varie forme istologiche ha evidenziato una prevalenza della GNM (588 casi) per le forme primitive e della nefropatia diabetica (108 casi) per le forme secondarie, anche se quest’ultima, come valore assoluto, si trova dopo la GSFS (213 casi), la GNLM (159 casi) e la IgAN (126 casi). La GNM si conferma la maggior forma istologica riscontrata in corso di SN e la sua frequenza aumenta con l’età (Figura 5).

In circa un quarto dei pazienti (432 casi = 23%) la SN si associa a insufficienza renale cronica (12), mentre nel 7% dei casi (139 casi) si associa a IRA.

Tra le GN primitive, la GNM (5.9%) è risultata la forma più frequentemente associata a IRC (GFR medio di 41,5 ml/min) e la GSFS (1.4%) ad IRA (GFR medio di 35,9 ml/min), mentre tra le secondarie rispettivamente il diabete (12.7%) ad IRC (GFR medio di 38,2 ml/min) e le vasculiti (3.5%) ad IRA (GFR medio di 27,9 ml/min).

La nostra casistica nel corso degli anni ha messo in evidenza anche alcune variazioni epidemiologiche. Confrontando il periodo 1998-2004 con il 2005-2010 è stato notato un incremento significativo della GNLM (10% vs 14% chi-square test p=0.03)  tra le forme primitive. Tra le forme secondarie diabete e LES hanno evidenziato un lieve incremento (rispettivamente 24% vs 27% e 22% vs 26%) e amiloidosi e crioglobulinemia una lieve diminuzione (rispettivamente 26% vs 21% e 8% vs 3%) (Figura 6).

Dal punto di vista epidemiologico non sempre è possibile confrontare i dati con quelli degli altri registri in quanto le casistiche non sono sempre omogenee, sia per i periodi esaminati che per la politica dei Centri, riguardo le indicazioni alla biopsia. Altri motivi di difficoltà di confronto sono rappresentati dal fatto che spesso la biopsia non viene eseguita se non si ritiene che vi sia una implicazione terapeutica. Talvolta infine non vi è omogeneità di tecniche di indagine a disposizione: non sempre infatti viene eseguita l’analisi con immunofluorescenza e con microscopia elettronica quando necessario e ciò può essere causa di una diagnosi non corretta (13, 14).

CONCLUSIONI

Questa casistica di 1873 pazienti adulti con SN è una delle più numerose di quelle attualmente presenti in letteratura. L’aver raccolto i dati delle biopsie renali in un registro, in maniera continuativa da 13 anni, risulta utile per lo studio epidemiologico della SN e può fornire risposte a questioni ancora aperte su prevenzione e terapia delle nefropatie che esordiscono con tale sindrome.

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14. Pesce F, Schena FP: Worldwide distribution of glomerular diseases: the role of renal biopsy registries. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 334–336.

release  1
pubblicata il  27 settembre 2012 
da P. Bernich, A. Lupo, Segreteria Scientifica del Registro Triveneto delle Biopsie Renali
(Cattedra e Divisione Clinicizzata di Nefrologia – Università degli Studi di Verona)
Parole chiave: biopsia renale, registro epidemiologico, sindrome nefrosica
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