La fistola arterovenosa (FAV) per emodialisi (HD) con alta portata (Qa) è associata a scompenso cardiocircolatorio (SCC) potenzialmente reversibile con chiusura dell’accesso. Attualmente non disponibili linee guida che definiscano la sorveglianza della FAV e le strategie di intervento preventive l’insorgenza di SCC in FAV ad alta portata: il monitoraggio del ricircolo cardiopolmonare (RCP), suggerito  dalla letteratura, non è ancora raccomandato.

Descriviamo un caso di SCC a diagnosi tardiva in una paziente di 65 anni, in HD dal 2008 per ESRD in APKD, portatrice da marzo 2008 di FAV prossimale destra, e, affetta da cardiomiopatia dilatativa (CMD) ipocinetica (nel 2008 FE 47%, insufficienza mitralica (IM) moderata).

Quadro clinico descritto in assenza di altri fattori di rischio per SCC (sovraccarico di volume, anemia, distiroidismo,….)

Da febbraio 2011 compariva cardiopalmo episodico: ECG-Holter ed ecocardiografia negativi per aritmie o peggioramento del quadro cinetico e valvolare. Consigliato aumento del carvedilolo.

Da novembre 2011 evoluzione in classe NYHA 4: dispnea soggettiva da sforzo lieve e a riposo con crepitii basali e riduzione progressiva del peso secco con miglioramento transitorio della sintomatologia con necessità conseguente di riaggiustamento a scendere del peso secco. Approfondimenti cardiologici non dirimenti: ecocardiografia (FE 47%, PAPs 49mmHg, diametro diastolico (LVIDd) e sistolico (LVIDs) del ventricolo sinistro 69 e 39 mm): invariato rispetto ai controlli degli anni precedenti, ECG-Cicloergometro (lieve sopraslivellamentoST), scintigrafia miocardica (ipoperfusione anteriore distale-apicale persistente).

A gennaio 2012 riscontro ecodoppler di FAV ad alta portata (Qa>3800ml/min, RCP=38%), ecocardiografia stabile (FE 47%, PAPs 49mmHg, IM moderata) con aumento di LVIDd (75mm) e di LVIDs (56mm).

02/ si procedeva a revisione chirurgica (PTFE-bypass su v. cefalica e chiusura della v.basilica). All’ecodoppler, parziale riduzione della portata sulla vena di scarico  (2300ml/min), ma non sull’arteria brachiale (Qa 3000ml/min). Seguiva miglioramento clinico (NYHA 2).

A META’ MARZO (dopo 2 settimane), regressione a NYHA 4 con tachicardia sinusale: consigliato sostituzione di carvedilolo con ivrabadina e sua titolazione solo con parziale beneficio. A META’ APRILE  in presenza di nota CMD ipocinetica e valvolare si procedeva a chiusura completa della FAV: rapido miglioramento soggettivo nell’immediato post-operatorio e stabilizzazione clinica nelle sei settimane successive (NYHA 2, RS normofrequente, FE 35%, PAPS 40mmHg, LVIDd 69mm, LVIDs 57mm e Qa dell’a. brachiale 169ml/min).

OSSERVAZIONI:

-Ecocardio del 02/2011 eseguito in M-Mode>> per errori di allineamento le misurazioni possono venir sotto o sovra-stimate e così di conseguenza la stima della funzione del VS; inoltre in presenza di cardiopatie che provocano alterazioni non simmetriche (es. ischemia) o modificazioni della forma del ventricolo (es. cardiomiopatia dilatativa) la modalità M-mode può non essere rappresentativa delle dimensioni e della funzione del VS. Dovrebbe essere usato sempre il  B-mode  “4 camere” e biplanare: è una tecnica tomografica che consente di ridurre le assunzioni geometriche e che utilizza i dati di più immagini tomografiche. - Da notare comunque: Øaumento della PAPS; Øaumento del LVDs: 39 mm >> 56 mm, Δ = 17 mm è una differenza notevole, nonostante le misurazione siano state fatte in M-mode, e B-mode rispettivamente.

Quando monitorare una FAV che funziona bene?

Attualmente non vi è accordo sulla definizione di FAV ad alta portata.

Solamente le linee guida della Vascular Access Society forniscono dei riferimenti.

La Vascular Access Society propone anche un algoritmo diagnostico-terapeutico condiviso anche da Autori italiani

Nel nostro caso, infatto, l’ ecocardio di 11/2011 con FE conservata e PAPS aumentate ha contribuito a considerare la clinica (dispnea soggettiva da sforzo lieve e a riposo con obiettività di crepitii basali) dovuta ad una sovrastima del peso secco: è stata compiuta la scelta di una riduzione progressiva del peso secco ottenendo un miglioramento della sintomatologia (NB: miglioramento però transitorio con necessità conseguente di riaggiustamento a scendere del peso secco).

Molti autori al fine di valutare l’impatto emodinamico della FAV sottolineano l’importanza del ratio tra Qa/CO, ma dalle linee guida non è ancora raccomandato.

Tale ratio è detto ricircolo cardiopolmonare (RCP).

Quarello [1] et Al, dopo l’analisi di alcuni case-report presenti in letteratura suggerisce che i pazienti emodializzati dovrebbero essere screenati per SCC ad alta portata avvalendosi del dato del RCP:

-i pz con RCP > 30% dovrebbero essere sottoposti ad ecocardiografia semestrale; RCP > 30% sembra essere di frequente riscontro in pz con FAV prossimale (Wijnen [2] E. et Al, The relation between vascular acces flow and different types of vascular access with systemic hemodynamics in hemodialysis patients)-i pz con RCP > 40% e sintomi di SCC dovrebbero essere sottoposti a chiusura della FAV e posizionamento di CVC al fine di poter ottenere il massimo recupero cardiaco possibile.

CASE REPORT:

-Pz di 65 aa, femmina, patologia di base: GNMP; non cardiopoatia, FAV prossimalizzata allestita nel 1996; inizio HD nel 1997; a dicembre 1999 sintomi di SCC con riscontro di Qa FAV 2.2-2.9l/min e RCP 37% (metodo di misurazione Transonic) (MacRae JM [3], et Al, Arteriovenous fistulae-associated high-output  cardiac failure: a review of mechanism. Am J Kidney D 43: 17-22, 2004)- Pz di 26 aa, maschio, patologia di base: GNPS; non cardiopatia; portatore di FAV prossimale bilaterale (?); dopo nemmeno  un anno dall’allestimento insorgenza di SCC con riscontro di CO pari a 10 l/min, FE 23% (Ingram [4] et Al., Progressive heaart failure secondary to high output state.  Chest/92/6 December, 1987)

Tipo di studio (Basile [5] 2008) : prospettico

Scopo dello studio: analizzare la correlazione tra la portata (Qa) della fistola arterovenosa (FAV) e il cardiac output (CO)

Materiali e metodi: Misurazioni eseguite con la tecnica di diluizione degli ultrasuoni (Transonic System)

Pazienti: 96, 65 con FAV distale (Qa medio 0.948 ±0.428 l/min; 31 con FAV prossimale (Qa medio 1.58 ± 0.553 l/min)

Risultati:

10 pz, 7 dei quali con FAV alta, classificati come affetti da SCC ad alta portata;

Differenza del Qa medio, statisticamente significativa

Conclusioni:

Qa cut-off ≥ 2.0l/min: questo valore di Qa sembra poter predire il rischio di SCC ad alta portata in modo più accurato di valori inferiori di Qa(1.94l/min, 2 l/min) e di tre valori di RCP (20%, 27%, 30%): il CO tra valori di Qa compresi tra 0.95ml/min e 2.2 ml/min non sembra variare significativamente, probabilmente grazie alla riserva funzionale miocardica. (Basile [6] et Al, When ed how should an arterio-venous access be modified because of a high blood flow rate?. Seminars in dialysis – Vol 24 (July-August) 2011 pp.396-398)

Scopo dello studio (Valek [7] 2010) : analizzare l’associazione tra il flusso dell’accesso vascolare (QVA), il cardiac output (CO), il carico del ventricolo sinistro (LLV).

Materiali e metodi: Misurazioni eseguite con la tecnica di diluizione degli ultrasuoni (Transonic System)

Pazienti: gruppo 1: 15 pazienti con QVA > 1300ml/min

             gruppo 2: 40 pazienti con 200ml/min < QVA < 1400 ml/min (solo 1 pz con QVA > 1300ml/min).

Risultati: le differenze tra i due gruppi circa LLV, LLVAVF , LLVs ,  sono statisticamente significative, ma quando aggiustate per la superficie corporea (BSA), solamente il valore di LLVAVF   /BSA mostra una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.

FIG.1 L’associazione tra QVA e LLVAVF (espresso come percentuale di LLV) con i dati dei due gruppi presi complessivamente risulta apparentemente FORTE E NON LINEARE (r=0.79, p<0.001)

FIG.2 Nel gruppo 1 e 2, valutati complessivamente risultta una FORTE CORRELAZIONE tra QVA e LLV (r  0.56, p<0.001).

Conclusioni: questo studio indica che il LLVAVF , espresso come percentuale di LLV, aumenta in modo non lineare: gli AV con valori di flusso  in un range normale non sembrano pesare sulla funzione cardiaca.

Al contrario accessi vascolari con flussi elevati  “consumano” in modo sproporzionato gran parte del LLV e questo potrebbe avere un effetto negativo a lungo termine

Molti sono i metodi di misurazione del cardiac output: dal cateterismo cardiaco (Swan-Ganz) ai più moderni metodi non invasivi (es: USCOM e altri).

Molti studi di interesse nefrologico sono stati condotti con il metodo di diluizione degli ultrasuoni (Transonic).

Il metodi di misurazione del CO più frequente nella pratica clinica è l’ecocardio:

Il ventricolo sinistro è considerato di forma simmetrica: circolare sugli assi corti, emiellettico sull’asse lungo. Su tali forme geometriche sono state ricavate delle formule matematiche (per M-mode, B-mode, 3D) che l’ecocardiografo usa per il calcolo dello stroke volume (EDV-ESV). L’aorta viene considerata cilindrica.

E’ necessario che:

-l’area della sezione aortica, quindi il diametro sia msurato con precisione (piccoli errori di misurazione del diametro in 2D si trasformano in grossolani errori nel calcolo dell’area (π(D/2)2 );- il flusso è considerato laminare (in presenza di valvulopatia aortica il flusso sarà non laminare: l’ecocardiografo in questo caso offre altre alternative di misurazione)- il segnale doppler deve essere posizionato parallelo al flusso (cosα = 1)- diametro e flusso devono essere misurati nella stessa precisa sede anatomica.

Pertanto nel cuore patologico, deve essere usato il B-mode, 4 camere/biplano: questa tecnica ecocardiografica è tomografica e calcola i parametri del VS su una serie di diametri ortogonali limitando molto le approssimazioni geometriche.

Conoscere alcuni elementi di ecocardiografia può essere ultile al nefrologo per riuscire a fare richieste precise al collega cardiologo.

PAPS, LVDd, E/A ci possono dare preziose informazioni sulla disfuzione diastolica e, in condizioni di peso secco “corretto”, insieme al Qa, al CO e al CI farci comprendere l’impatto emodinamico che la FAV sta esercitando sull’equilibrio cardiocircolatorio del paziente.

E’ probabile che riuscendo ad intervenire più precocemente gli interventi di riduzione possano avere più successo risparmiando al paziente cuore e accesso vascolare.