Login




Trapianto

SARCOMA DI KAPOSI: DIAGNOSI SEMPLICE, TERAPIA INCERTA

poster

Introduzione

Il Sarcoma di Kaposi (SK) è una neoformazione angio-proliferativa che colpisce le cellule linfatiche endoteliali della cute e delle mucose.

Le lesioni sono violacee, a lenta progressione e coinvolgono prevalentemente la cute di gambe e braccia, interessando anche i relativi linfonodi. Possono essere macule, placche o noduli sanguinanti Schwartz  2004 [1]. La forma viscerale, maggiormente aggressiva, interessa  le mucose soprattutto bronchiale e gastroenterica.

Il SK si classifica in quattro forme:

classica:     forma descritta originariamente da Kaposi

endemica   descritta nella popolazione Africana sub- Sahariana

iatrogena   associata a terapia immunosoppressiva, tipicamente

                 nei trapianti di organi solidi, es. rene

epidemica   AIDS-associated

Patogenesi

Il SK è endemica in Africa e nel bacino del Mediterraneo (per la maggiore esposizione di tale popolazione allo Human Herpes Virus (HHV) 8 Chang 1994 [2] (Figura 1).

L’infezione da HHV-8 è di solito asintomatica, ma può presentare linfoadenopatia transitoria, febbre diarrea e/o rash cutaneo.

Il HHV-8 esprime una proteina nominata Kaposin: è un oncogene che determina trasformazione neoplastica cellulare Muralidhar 1998 [3]

L’infezione latente di HHV-8 coinvolge le cellule endoteliali trasformandole in spindle cells. La fase successiva è una fase proliferativa con una espressione di ciclo litico proteico: nelle cellule endoteliali aumentano oncoproteine responsabili di aumento di secrezione di vascular endothelial growth factor (VEGF) e up-regulation del suo recettore Campistol 2004 [4].

Si distinguono 3 fasi istologiche in relazione alla proliferazione delle cellule endoteliali:

1) Fase pre-sarcomatosa: una proliferazione angiomatosa (vascolare) con la formazione di spazi vascolari irregolari, a fessura (vasi con pareti sottili e morfologia irregolare) e la presenza di un infiltrato mononucleato perivascolare (linfociti, plasmacellule).

2) Fase intermedia: alterazioni angiomatoidi sono più diffuse e sono presenti spazi vascolari irregolari insieme ad una proliferazione peri-vascolare di cellule fusiformi (spindle cells) e angolari (ved tab 1).

3) Fasi tardive: proliferazione sempre più evidente di cellule fusiformi angolari e le mitosi diventano più numerose. Pochi saranno gli spazi vascolari.

Lo sviluppo di SK potrebbe essere associato a riattivazione dell’infezione favorita dalla immunosoppressione indotta in corso di trapianto renale, in particolare l’utilizzo di inibitori delle calcineurine.

Caso Clinico

  • Uomo di 59 anni, egiziano, dopo circa 5 anni di emodialisi per glomerulonefrite non biopsiata, riceve trapianto renale da donatore cadavere.
  • Terapia di induzione con basiliximab, ciclosporina e micofenolato mofetile.
  • Delayed graft function: 2 sedute dialitiche post trapianto.
  • Alla dimissione, creatininemia 1,4 mg/dl.
  • Diabete mellito iatrogeno post-trapianto, trattato con terapia insulinica.
  • Dopo circa 8 mesi dal trapianto, peggioramento della funzione renale, sedimento urinario negativo, proteinuria nella norma.
  • Biopsia del rene trapiantato: nefrotossicità da inibitori della calcineurina (in particolare immunofluorescenza negativa, microscopia ottica con fibrosi interstiziale grado 2 e ispessimento fibro-intimale arterioso grado 2, assenti segni di attivazione immunologica). Riduzione del dosaggio della ciclosporina.
  • Comparsa di edemi agli arti inferiori (destro > sinistro) e di lesioni nodulari nerastre e sanguinanti al collo-piede di destro (Figura 2), con voluminose linfoadenomegalie omolaterali.
  • Biopsia cutanea: conferma il sospetto di sarcoma di Kaposi in fase nodulare (Figura 3).
  • Veniva esclusa una localizzazione viscerale del SK (eseguiti esofagogastroduodenoscopia e rettosigmoidocolonscopia, Tc addome con mezzo di contrasto)
  • Positiva la ricerca del HHV-8.

Terapia

  • Terapia topica per le lesioni nodulari
  • Sospensione dell’acido micofenolico
  • Ulteriore minimizzazione della ciclosporina (fino a livelli ematici alla II ora di 200 ng/ml)
  • Prosecuzione della terapia steroidea
  • Inizio di inibitori mTor (everolimus) mantenendo un range ematico tra 6 e 10 ng/ml.

Dopo lo switch farmacologico, la funzione renale è rimasta stabile con creatininemia di circa 2 mg/dl (valori simili pre-conversione terapeutica).

Dopo circa 6 mesi, la neoplasia cutanea si è notevolmente ridotta fino a scomparire (figura 4).

Segnalato peggioramento del controllo glicemico con HbA1c di circa 12% e glicosuria (5 somministrazioni/die di insulina).

Conclusioni

  • Il sarcoma di Kaposi colpisce i pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi con un rischio circa 500 volte superiore rispetto alla popolazione sana 
  • Lo sviluppo della neoplasia avviene con maggiore frequenza tra i 5 e i 21 mesi post-trapianto (nel nostro caso dopo circa 7 mesi), ma riportati casi dopo 18 anni dal trapianto Euvrard 2003 [5].
  • Fattori favorenti sono ambientali e iatrogeni, come alcuni immunosoppressori: in particolare la ciclosporina e l’acido micofenolico si associano a più alta incidenza di malattia Farge 1993 [6].
  • L’utilizzo di inibitori di mTor (everolimus e sirolimus) nella gestione della SK post-trapianto è sostenuto da numerosi studi clinici in cui si evidenziano 3 punti che rafforzano tale pratica clinica. Campistol 2004 [4]:
    • completa e rapida regressione della malattia dopo conversione a mTor
    • non alterazioni a carico della funzione renale
    • nessun aumento di frequenza di rigetto acuto.
  • Nel nostro caso, la terapia con antiproliferativi (everolimus) è stata efficace nel ridurre l’estensione e la gravità della malattia, con scomparsa quasi completa dopo circa 3 mesi di trattamento.

Potrebbe essere consigliabile effettuare anche la ricerca del HHV-8 in pazienti in lista d’attesa per trapianto renale, soprattutto in zone considerate endemiche per tale virus

release  1
pubblicata il  27 settembre 2012 
da A. BARILLÀ¹, S. Forcellini¹, Y. Battaglia¹, M. Annaloro¹, G. Russo¹, V. Cosentini², A. Bortot¹, L. Catizone¹
(¹AOU Nefrologia Arcispedale S. Anna Ferrara; ²Ospedale Fracastoro S. Bonifacio Verona)
Parole chiave: trapianto renale complicanze
Non sono presenti commenti
Figure

Per inserire una domanda, segnalare la tua esperienza, un tuo commento o una richiesta di precisazione fai il login con il tuo nome utente e password.

Se non lo sei ancora puoi registrati partendo da qui.

Realizzazione: Tesi S.p.A.

Per assistenza contattare: Claudia Ingrassia, Tesi S.p.A.
0172 476301 — claudia.ingrassia@gruppotesi.com