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Trapianto

FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA NEL DECORSO POST-OPERATORIO DEL TRAPIANTO DI RENE

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Introduzione

I pazienti sottoposti a trapianto renale presentano minori comorbidità, migliore qualità di vita e più lunga sopravvivenza rispetto ai pazienti in dialisi cronica. Tuttavia rispetto alla popolazione generale  il rischio di patologia cardiovascolare è quattro volte superiore con un raddoppiato rischio di mortalità. L’insorgenza di fibrillazione atriale (FA) è indipendentemente associata ad un maggior rischio di morte dopo trapianto renale. Pochi sono gli studi che hanno valutato l’insorgenza di FA post-trapianto e la sua correlazione con fattori di rischio clinici e outcome di funzione e di mortalità. Nel nostro studio abbiamo valutato l’incidenza di FA nei pazienti sottoposti a trapianto renale e l’associazione nel breve termine la presenza di eventuali fattori di rischio. 

Materiali e metodi

Sono stati valutati retrospettivamente 304 pazienti trapiantati di rene (singolo, doppio o combinato fegato-rene) da donatore cadavere o vivente, dal 2005 al 2008,  ricercando l’insorgenza di FA parossistica nell’immediato post-operatorio. I pazienti sono stati divisi in 2 gruppi in base all’insorgenza o meno di FA e sono stati confrontati per caratteristiche clinico-labortatoristico-strumentale e terapia immunosoppressiva.

Risultati

La FA è stata riscontrata in 25 pazienti (8.2%) sui 304 esaminati; 5 di questi (20%) erano trapianti combinati fegato-rene. In 21 (84 %) l’evento era de novo, in 4 (16%) era una recidiva. Dall’analisi dei dati, sono risultati fattori di rischio statisticamente significativi l’età avanzata , infatti il gruppo di pazienti che ha sviluppato fibrillazione atriale ha un’età media più elevata rispetto al gruppo che non ha sviluppato tale aritmia (t-test= -3,643; p< 0.001); il tipo di trapianto, infatti la percentuale di pazienti con trapianto combinato è maggiore nel gruppo con FA rispetto a quella dei pazienti sottoposti a trapianto di solo rene, singolo e doppio (20% vs 5.8%, p< 0.001); la pressione arteriosa diastolica dopo trapianto, che è più bassa nei pazienti con fibrillazione atriale che in quelli che non hanno sviluppato tale aritmia (t-test= -2,662 ; p=0,008); presenza di arterial stiffness o placche aterosclerotiche all’esame doppler dell’Aorta addominale, più frequente nel gruppo di pazienti che hanno sviluppato la fibrillazione atriale (test di Mann-Whitney (MW)  p=0,022) e al doppler arterioso degli AAII (test MW  p=0,023); una storia di Malattia Vascolare (intesa come pregresso infarto miocardico, arteriopatia periferica e/o placche aortiche), infatti la percentuale di soggetti con Malattia Vascolare è significativamente maggiore nei soggetti che hanno sviluppato fibrillazione atriale rispetto a quelli che non hanno presentato tale aritmia (84,0% vs 57,2% ;  χ2 = 6,807 ; p=0,009); infine la presenza di una storia di Diabete mellito (12,0% vs 3,6% ; χ2= 3.918, p= 0.048; test F p=0,082).

Inoltre sono associati a sviluppo di FA, al limite della significatività statistica, la necessità dialitica post-trapianto (p<0.06) e lo spessore del setto interventricolare all’ecocardiogramma (p=0.079) pre-trapianto.

Per quanto riguarda l'analisi multivariata nel modello di regressione logistica, non ci sono fattori che fungono da preddittori di fibrillazione atriale. L'età emerge come unica variabile associata all'insorgenza di FA. In particolare, l'età di 53 anni costituisce un cut off dopo il quale cresce la probabilità di insorgenza di FA per post-operatorio dopo trapianto di rene nella nostra casistica.

Discussione

fibrillazione atriale è la più comune aritmia sopraventricolare e l’aritmia cardiaca riscontrata più frequente in quanto si riscontra nell’1-2% della popolazione generale (A. John Camm et Al Eur Hear J 2010 [1]) [1]. Sebbene spesso considerata una aritmia relativamente benigna, le complicanze della fibrillazione atriale (AF) comprendono destabilizzazione emodinamica e tromboembolia (Krista L Lentine et Al, Clin J Am Soc Nephrol 1:288-296 2006) [2] (full text). Rispetto alla popolazione generale, i riceventi di trapianto di rene presentano un rischio aumentato di malattia cardiovascolare, che rappresenta la maggior causa di morte in questi pazienti e di aritmie cardiache (Aline P.Marcassi, Eu Soc for Organ Transpl 2001) [3].

Pochi studi in letteratura hanno analizzato l’insorgenza di fibrillazione atriale nei soggetti trapiantati di rene e in particolare quello di Abbott et all del 2003 e quello di Lentine et all. del 2006, due grossi studi di registro.

Molti sono i presupposti teorici alla base dell’ipotesi che la fibrillazione atriale possa essere un’aritmia comune nei riceventi di trapianto di rene: provengono da una popolazione a rischio (insufficienza renale e dialisi), sono stati sottoposti ad un intervento di chirurgia maggiore, hanno una maggior prevalenza dei fattori di rischio tradizionali (come ipertensione e obesità), presentano altri possibili fattori di rischio non tradizionali (come perdita del graft e rigetto), fanno uso di farmaci immunosoppressori che possono favorirne l’insorgenza e sono soggetti nei quali può residuare un certo grado di insufficienza renale.

Abbiamo eseguito questo studio retrospettivo per valutare l’insorgenza di fibrillazione atriale nel decorso clinico che seguiva l’intervento di trapianto renale e per verificare l’associazione con fattori di rischio noti e non.

Abbiamo riscontrato che la fibrillazione atriale è comune dopo trapianto di rene, con un’incidenza dell’8.2% nel post-operatorio ed una prevalenza del 5.26%. Questo dato appare in linea con la letteratura ed evidenzia un rischio significativo per questa popolazione di sviluppare fibrillazione atriale dopo trapianto di rene. Il rischio appare significativamente maggiore rispetto ad altri interventi chirurgici non cardiotoracici (M Arnol et Al AM J of Transpl 2008) [4].

Evidentemente altri sono i fattori di rischio che determinano l’aumentata suscettibilità dei nostri pazienti.

I nostri risultati evidenziano che l’età rappresenta il fattore di rischio più importante per lo sviluppo di fibrillazione atriale post-trapianto (cut off 53 anni).

Tra gli altri fattori che risultano correlati ad una aumentato rischio di insorgenza di FA post trapianto il nostro studio ha individuato la presenza di malattia cardiovascolare al momento del trapianto ed il diabete mellito. Abbiamo verificato inoltre una correlazione positiva tra evidenza di patologia parietale arteriosa al doppler aortico, agli arti inferiori, aumentato diametro atriale sinistro all’esame ecocardiografico pre-trapianto ed il rischio di sviluppare FA

L’intervento di trapianto combinato presenta una incidenza di FA nel post operatorio aumentata rispetto al singolo o doppio trapianto di rene.

Abbiamo inoltre riscontrato una associazione tra bassa Pressione Arteriosa Diastolica e insorgenza di FA. E’ noto come tale condizione caratterizzi le condizioni di aortosclerosi e in particolare quelle condizioni di elevata calcificazione dell’arco aortico; inoltre occorre considerare il potenziale effetto di talune classi di farmaci (calcio-antagonisti). Visto l’aumento progressivo dell’età dei candidati a trapianto di rene appare di estrema importanza la valutazione clinica e strumentale pre–trapianto sia per l’inserimento che per il mantenimento in lista d’attesa.

La valutazione anamnestica e strumentale è fondamentale per la stadiazione del rischio aritmico dei pazienti post trapianto di rene.

Ulteriori studi sono necessari per valutare come l’evento aritmico influisca sull’andamento nel lungo termine dei pazienti trapiantati e per valutare se eventuali misure profilattiche messe in atto sui pazienti ad elevato rischio possano ridurre l’incidenza di tali complicanze.

Conclusioni

Il nostro studio ha evidenziato come la fibrillazione atriale parossistica (FA) di nuova insorgenza sia una complicanza comune dopo trapianto renale con un’incidenza dell’8%.

L’età avanzata rappresenta il fattore di rischio più importante e visto il progressivo invecchiamento della popolazione ricevente, risulta molto importante saper stratificare il rischio di insorgenza delle complicanze aritmiche nel trapianto renale in modo da poterle prevedere e gestire al meglio. Lo studio pre-trapianto della partologia cardiovascolare appare utile nella stadiazione del rischio del paziente candidato a trapianto di rene.

release  1
pubblicata il  27 settembre 2012 
da La Manna G., Capelli I., Sgarlato V., Spazzoli A., Comai G., Feliciangeli G., Scolari M.P., Stefoni S.
(U.O. Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Policlinico S. Orsola, Universita' degli Studi, Bologna, Italy)
Parole chiave: trapianto renale complicanze
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