INTRODUZIONE

L’iperimmunità costituisce una rilevante barriera per il trapianto renale (KT) ed è motivo di attese in lista molto lunghe (anche più di 10 anni; in media in Piemonte l'attesa per pazienti non iperimmuni è circa 2 anni); i pazienti con PRA>80% sono quindi destinati ad aumentare (Piemonte: 5.5%; attesa media: 6 anni).

A favore di questi pazienti esiste un “Programma Nazionale Iperimmuni”, avviato da pochi mesi, che sta ottenendo buoni risultati ma al momento prevede come criterio di accesso una permanenza in lista maggiore di 10 anni.

Un protocollo di desensibilizzazione, mediante la riduzione degli AbHLA, ridurrebbe l'attesa di trapianto (Jordan S- 2006) [1] (full text)

Dall'anno 2011 il nostro Centro ha un programma applicabile nel DKT che si ispira al protocollo di Jordan e co. presso il Cedar-Sinai Medical Center, Los Angeles (Vo A-2008). [2] (full text)

I criteri di inclusione prevedono: v(vitual)PRA>80%; età <70 aa; attesa>3aa (lista sovraregionale); viene asegnata una priorità ai pazienti in lista d'urgenza clinica; le principali controindicazioni sono: deficit IgA, grave diatesi allergica, diatesi trombofilica, rischio cardiovascolare.

Il trattamento dura 1 mese e prevede la somministrazione di Immunoglobuline umane al 10% ev in una dose di 2 g/kg (dose massima 140 g) due volte a distanza di 30 giorni e di una dose di Rituximab 1g al 15° giorno (Figura 1).

Qualora non venga eseguito il trapianto entro un anno viene ripetuta un’infusione di Immunoglobuline (2g/kg) dopo 12 mesi e dopo 24 mesi; si valuta se ripetere Rituximab dopo 12 mesi (Jordan S-2010) [3].

Al termine del ciclo il paziente viene inserito in lista d'attesa prioritaria.

Il monitoraggio dell’immunità umorale e cellulare è eseguito pre e post trapianto (dosaggio qualitativo e quantitativo di anticorpi anti-HLA con metodica Luminex; virtual panel-reactive antibody (vPRA); tipizzazione linfocitaria; valutazione della reattività T cellulare allo stimolo generico con PHA-Immunoknow).

Il cross-match pre KT viene eseguito con metodica CDC e CF.

Il follow-up post KT prevede BR di protocollo entro i 12 mesi; fondamentale è il monitoraggio di complicanze infettive (BK/JC, CMV, EBV) (Kamara N-2010). [4]

CASI CLINICI

Gli autori riportano un caso di DKT in desensibilizzato e un caso (lista nazionale iperimmuni) trattato con solo RTX pre DKT.

paziente I: V.L., 60 aa

Nefropatia di base: IgAN

2001: avvio trattamento dialitico.

Tempo di attesa in lista: 8 anni.

12/11: trattamento di desensibilizzazione.

03/12: I KT; DSA pos (Ab anti A2; MFI: 2500); X match (CF): negativo.

Terapia immunodepressiva: RTX pre tx; ATG, Basiliximab, Acido Micofenolico (MPA), Tacrolimus (TAC), ST.

Dimissioni: s-Cr 1.9 mg%, pto 120 mg/die.

05/12: s-Cr 1,3 mg%; pto 200 mg/die; DSA negativi.

07/12: sospensione MPA per grave leucopenia.

09/12: s-Cr 1,7 mg%, pto negativa; TAC (8-10 ng/mL)+ST; DSA negativi (figura 2)

Complicanze: non complicanze infettive; leucopenia iatrogena.

paziente II: R.R, 58 aa

Nefropatia di base: GnMP

1972: avvio trattamento dialitico.

1980-1: I KT, perso per rigetto cronico; ID: ATG, Azatioprina, ST.

Tempo di attesa in lista: 22 anni.

03/12: II KT; DSA pos, (B13; MFI: 3400); X match (CF): negativo.

Terapia immunodepressiva: RTX pre tx; ATG, Basiliximab, Tacrolimus (TAC), Acido Micofenolico (MPA), ST.

Dimissioni: s-Cr 1.4 mg%, pto 260 mg/die.

5/12: s-Cr 1,3 mg%; pto 200 mg/die; DSA positivi stabili.

09/12: s-Cr 1 mg%, pto negativa; TAC (7-10 ng/mL)+MPA (180+360)+ST; DSA positivi (figura 3)

Complicanze: non complicanze infettive; DSA positivi (Ab anti B13).

CONCLUSIONI

Negli ultimi anni è chiaramente emersa la superiorità del trapianto rispetto alla dialisi non solo in termini di qualità di vita ma anche di sopravvivenza sia del paziente che dell’organo.

Pertanto, l’obiettivo principale dovrebbe essere quello di inserire i pazienti affetti da insufficienza renale cronica terminale in un programma di trapianto renale nel più breve tempo possibile, in modo da accorciarne la permanenza in dialisi.

La nostra esperienza a breve termine mostra risultati positivi e netta riduzione del tempo attesa e conferma l'importanza del monitoraggio dei DSA come strumento nella modulazione della terapia immunodepressiva a lungo termine e nell'indicazione all'accertamento istologico mirato, nell'ottica di diagnosi precoce di AMR.

Se confermati, tali risultati giustificheranno i costi ed i rischi del trattamento.