Definizione di anomalie urinarie ( Harrison’s; Principles of Internal Medicine, 18° ED). Le anomalie urinarie è una delle 5 sindromi utilizzate nel registro italiano delle biopsie renali per suddividere la casistica
L’esame urine è il punto da cui si deve iniziare quando si parla di anomalie urinarie. Non sempre l’esame urine viene considerato con l’interesse che merita ed alcuni affermano che l’esame urine è la «Cenerentola» degli esami di laboratorio.
E’ qui rappresentata la tecnica dell’esame urine che prevede: 1. utilizzo delle strisce reattive (deep stick) 2. centrifugazione urine 3. osservazione del sovra-natante 4 striscio della raccolta del materiale depositato in fondo alla provetta. Attualmente per il dosaggio della proteinuria si ricorre a tecniche di laboratorio
Informazioni che possono venire dall’esame urine
Le urine possono avere colore diverso dal giallo e questo deve richiamare dell’attenzione. Questa tabella descrive le cause di urine color rosso/marrone ( Emmett M, Fenves A, Schwartz J : Approach to the patient with kidney disease in Brenner and Rector’s ; The kidney 9° Edition)
Le urine possono assumere colori diversi. Questa diapositiva riporta i vari colori con le cause più frequenti
Nel campione urinario in esame si immerge la cartina (deepstick) che permette di avere notizie sui componenti. Le variazioni di colore descrivono in un range di valori le quantità
Affinchè le reazioni chimiche utilizzate per l’esame delle urine possano essere affidabili il pH urinario deve essere in un range ristretto
L’esame urine può darci indicazioni anche in senso negativo. Può aiutare ad escludere una patologia come l’esempio qui riportato
Attualmente in molti laboratori di ospedali esistono dei meccaninari che fanno automaticamente, senza l’intervento del personale l’esame urine . Viene eseguita sia la parte chimico-fisica che il sedimento. Il nefrologo deve essere informato su questi nuovi processi e conoscerne i pregi ed i difetti al fine di interpretare correttamente l’esame.
La striscia reattiva è positiva per ematuria se vi sono emazie pari a 1-2 globuli rossi per campo. Gli stick sono quindi molto sensibili ma danno falsi postivi e più raramente falsi negativi
Lo schema riassume le procedure da eseguire nel fare un esame urine in caso di urine «color rosso»
Questa immagine rappresenta un sedimento urinario ricco di globuli rossi
I globuli rossi sono normalmente presente in piccole quantità nelle urine. Si ritiene un valore patologico la presenza di >3 emazie per campo . Il dato deve essere sempre confermato in altri campioni. In presenza di ematuria valutare sempre il quadro clinico per valutare eventuali successive indagini. In caso di macroematuria invece, le indagini diagnostiche vanno sempre avviate
L’ iter diagnostico dell’ematuria è sempre molto vasto e vanno raccolte moltissime informazioni prima di procedere con esami strumentali. Un attenta valutazione ddei fattori descritti può fornire un aiuto sostanziale per arrivare ad una diagnosi.
Il valore indicato nelle strisce indica un range di concentrazioni e non un valore esatto. Questo va sempre ricordato. Ad esempio quando si valuta la proteinuria, il colore della striscia non è affidabile per valutare la quantità di proteinuria
La tabella riassume le caratteristiche utili per cercare di differenziare un’ematuria di origine glomerulare da una non glomerulare. ( Floege, Feehally: Introduction to glomerular disease: Clinical presentation. In Floege, Johnson, Feehally comprehensive clinical nephrology IV edition)
Sedimento urinario: Sono rappresentate emazie dismorfiche (in alto a sn) e emazie isomorfiche ( in basso a dx). Gli Eritrociti isomorfici indicano un’ematuria di origine dalle vie urinarie. La presenza di >40% di emazie dismorfiche suggerisce una patologia del parenchima renale (Fogazzi GB, Passerini P,Ponticelli C, Ritz E The urinary sedimenti Masson Ed)
Sedimento urinario ricco di eritrociti dismorfici la cui presenza indica una patologia del parenchima renale
Gli acantociti sono emazie dismorfiche di forma circolare ma che presentano piccole protrusioni. Sono indicative di patologia glomerulare se presenti >5% di tutti gli eritrociti ( Fogazzi GB, Passerini P, Ponticelli C, Ritz E The urinary sediment ; Masson ED)
Sedimento urinario ricco in eritrociti isomorfici: è indicativo di una patologia delle vie urinarie
Rappresentazione schematica delle principali cause di ematuria on rapporto all’età in cui usualmente si presentano. Sull’asse orizzontale l’età su quello verticale la durata. Le cause più frequenti sono in blu.(www.uptodate.com)
Le indagini sradiologiche e quelle strumentali possono portare elementi decisivi per la diagnosi. La TAC va eseguita in ogni caso in presenza di ematuria non spiegata da altri elemneti: la cistoscopia va riservata a pazienti con macroematuria sine-causa o con presenza di coaguli ( www.uptodate.com)
Rappresentazione schematica delle cause di ematuria ( www.uptodate.com)
Viene suggerito un percorso diagnostico per poter fare una diagnosi circostanziata di ematuria. Il percorso è molto lungo e quindi è utile coinvolgere il paziente nei processi per condividere i vari passaggi. In caso contrario molto spesso il paziente non ha e non trova le motivazioni con il risultato di scomparire all’osservazione ( Emmett M, Fenves A, Schwartz J : Approach to the patient with kidney disease in Brenner and Rector’s ; The kidney 9° Edition)
La proteinuria è fisiologica ed in questo caso è <150 mg/24h. Il termine di microalbuminuria andrebbe modificato in quanto fuorviante. Viene proposto il termine di «high proteinuria».
La proteinuria è definita isolata in assenza di altri segni o sintomi di patologia ( www.uptodate.com)
La misurazione della proteinuria può esser fatta con varie tecniche: semiquantitative e quantitative. Le quantitative vengono fatte con strumenti di laboratorio che in genere utilizzano la raccolta urine 24H. Questa raccolta è molto fastidiosa per il paziente e molto spesso non precisa.
Un metodo per utilizzare lo spot urinario è quello di normalizzare il valore della proteinuria per quello della creatininuria. Questa frazione riduce le variazioni dovute alle diverse concentrazioni urinarie ( www.uptodate.com)
Questo lavoro ha dimostrato come vi sia un’eccellente correlazione tra il rapporto proteinuria / creatininuria e il valore della proteinuria 24h ( Ginsberg JM N Engl J Med 1983; 309:1543).
Tuttavia con questo metodo si ha una maggiore variabilità dei risultati per cui vanno ripetuti più campioni , almeno 3, prima di essere certi del valore della proteinuria
Per valutare inizialmente la proteinuria è meglio far eseguire una proteinuria 24h, Successivamente nel decorso clinico sarà sufficiente far eseguire il rapporto proteinuria/creatininuria. In caso di variazioni notevoli dei valori osservati si può ricorrere di nuovo alla raccolta 24h ( www.uptodate.com)
Tipi di proteinuria. Disegno in alto a sin: in condizioni fisiologiche le proteine filtrate sono tutte riassorbite; in basso a sin.: alterazione della barriera soprattutto di carica passa proteine anioniche (albumina) con saturazione della capacità riassorbitiva. In alto a dx il danno è più grave quindi si aggiungono anche le proteine a peso molecolare elevato. In basso a dx: la patologia ha distrutto le capacità di filtro del glomerulo e si perdono proteine di tutti i tipi, si associa un danno tubulare che impedisce qualsiasi riassorbimento. Le due ultime situazioni sono di proteinuria non selettiva
La selettività della proteinuria si calcola vedendo il rapporto tra proteine di peso molecolare diverso rispetto all’escrezione di albumina ( Tencer KI 1998)
La proteinuria può essere suddivisa in varie categorie in rapporto alla quantità e alla composizione delle proteine urinarie. Ogni categoria viene poi associata ad un quadro patogenetico sottostante. Va ricordato che vi sono ampi margini di sovrapposizione tra i vari gruppi (www.uptodate.com)
SDS page ed elettroforesi delle proteine urinari sono 2 tecniche che rispondono a principi diversi. SDS page dipende dal peso molecolare delle proteine; elettroforesi dal peso molecolare e dalla carica elettrica. Ambedue le tecniche rispondono alla necessità di determanare le proteine componenti la proteinuria.
2 esempi di tracciati esemplificativi della tecnica SDS page e dell’elettroforesi.
In letteratura vi sono numerosi lavori che dimostrano l’impiego clinico della SDS page
Un’altra possibilità è quella di dosare la proteinuria e quindi fare una normale elettroforesi per valutare il tipo di proteine. Nella glomerulopatia a lesioni minime e nelle forme iniziali di sclerosi focale il filtro è anatomicamente integro e la alfa2 macroglobulina ( di alto peso molecolare) non è presente. Nella membranosa, nella IgA con proteinuria e nella membranoproliferativa è invece presente in quanto si perde l’integrità anatomica del filtro glomerulare
Bakoush O, Torffvit O, Rippe B, Tencer J: High proteinuria tivity at the onset of nephropathy in type 2 diabetes mellitus. J
selectivity index based upon IgM is a strong predictor of poor Am Soc Nephrol 11:2095–2105, 2000
Rappresentazione alla microscopia elettronica di un barriera di filtrazione normale; la estesa fusione dei pedicelli dei podociti con perdita della barriera elettrica; alterazioni della membrana in corso di membranoproliferativa che modificano anche la struttura stessa; quadro di membranosa avanzata nella quale le strutture del filtro glomerulare sono difficili da riconoscere
Definizioni di microalbuminuria (high proteinuria) . Il nome high proteinuria dovrebbe sostituire il termine microalbuminuria. I valori vanno da valori non ritenuti sufficienti per parlare di proteinuria ( 30mg/24H) a valori di proteinuria evidente ( 300 mg/24h)
La presenza di microalbuminuria ha un valore clinico e si associa ad un rischio cardiovascolare e inoltre è un sintomo precoce di coinvolgimento renale in corso di diabete. A volte può essere transitoria ( www.uptodate.com)
In questo lavoro veniva per la prima volta esplicitato il meccanismo tramite il quale la proteinuria è in grado di stimolare una flogosi a livello tubulare. La flogosi determina alla fine una fibrosi dell’interstizio con peggioramento progressivo della funzione renale(Remuzzi G Bertani T: Pathophisiology of progressive nephropaties NEJM 1998; 339: 1448-1456)
Nella prima immagine si descrive o scenario che si realizza a livello delle cellule tubulari in presenza di proteinuria. In particolare la transizione di cellule epiteliali in fibroblasti e miofibroblasti
Nella seconda i proteosomi delle cellule dendritiche modificano l’albumina riassorbita. I prodotti della degradazione diventano antigeni che cooperando con il sistema MHC classe I sono in grado di stimolare la risposta immune flogogena a livello dell’interstizio renale ( Macconi JASN 2009; 20; 123-130)
E’ qui proposto uno schema da seguire nella valutazione del paziente con proteinuria isolata ( Floege, Feehally: Introduction to glomerular disease: Clinical presentation. In Floege, Johnson, Feehally Comprehensive clinical nephrology IV edition).
I cilindri che si possono trovare nel sediemnto appartengono a diverse categoria in base alla loro composizione
Nell’esaminare il sedimento urinario è molto importante riconoscere i cilindri presenti: A) cilindro ialino B) cilindro granuloso C) cilindro granuloso con eritrociti D) cilindro leucocitario
Sedimento urinario: tappeto di emazie con cilindri eritrocitari. In basso a dx un forte ingrandimento permette di riconoscere le emazie incluse nella matrice proteica del cilindro (Fogazzi GB, Passerini P, Ponticelli C, Ritz E The urinary sedimenti Masson Ed)
Si ooservano numerosi «oval fat body» che a luce polarizzata mostrano la conformazione a croce di Malta. Sono rappresentativi di lipiduria presente nelle gravi proteinurie ed anche nelle patologie da accumulo ( Malattia di Fabry) con proteinuria minori.
(Fogazzi GB, Passerini P, Ponticelli C, Ritz E The urinary sediment; Ed Masson 1993
Cilindro ialino. I cilindri ialini possono avere forme diverse sono presenti nelle nefropatie ma possono essere presenti anche in soggeti sani ( febbre, sforzo fisico) ( Fogazzi GB, Passerini P, Ponticelli C, Ritz E Th eurinary sediment; ED Masson1993
Cilindro cereo con vicino un cilindro granulare. I cilindri cerei in genere sono presenti nell’insufficienza renale avanzata ( Fogazzi GB, Passerini P, Ponticelli C Ritz E The urinari sediment 1993; Ed Masson)
Clindri di emoglobina in genere si osservano nei casi di emolisi intravascolare avanzata ( Fogazzi GB, Passerini P, Ponticelli C Ritz E The urinari sediment 1993; Ed Masson)
Cilindro tubulare indicativo di danno acuta. Si osservano anche alcuni frammenti di cellule tubulari
Questo è un report dal registro italiano delle biopsie renali. Quando un paziente con anomalie urinarie, dopo aver escluso le altre cause, viene sottoposto a biopsia renale è possibile trovare un adi queste patologie. La più frequente è la glomerulonefrite ad IgA
Sempre dal Registro italiano delle biopsie renali: queste sono le diagnosi bioptiche di pazienti affetti da macroematuria
E’ riportato un’indagine conoscitiva sul comportamento dei nefrologi ad eseguire una biopsia renale nei pazienti con proteinuria (Am J Kidney Dis. Fuiano 2000;35:448-457)
E’ riportato un’indagine conoscitiva sul comportamento dei nefrologi ad eseguire una biopsia renale nei pazienti con ematuria proteinuria (Am J Kidney Dis. Fuiano 2000;35:448-457)
In questo lavoro di Richards ( NDT 1994) è riportato come le diagnosi fatte con la biopsia renale possano modificare l’approccio clinico al paziente
Sedimento urinario caratterizzato da un tappetto di leucociti
A fronte di leucocituria con urinocolture sterili occorre prendere in considerazioni altre ipotesi di diagnosi (www.uptodate.com). La presenza di eosinofili nelle urine indica una nefrite interstiziale acuta alleriga.
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