At present the management of CKD patients requires a multitherapeutic approach, which is to be individualised in the single patient. Among these, blood pressure reduction, together with RAS inhibition are the first step. Low protein diet has progressively reduced its role in recent years. Statins not only reduce lipids, but have also an antiproteinuric effect and may delay CKD progression. Anemia correction is of importance for improving quality of life and reducing the burden of increased cardiovascular disease and mortality in these patients, but its effect on CKD is marginal. Smoking cessation is mandatory.
Lo studio MDRD è uno dei trila di maggiori dimensioni in ambito nefrologico che ha testato il ruolo sia di un basso contenuto di proteine con la dieta che di uno stretto controllo pressorio nel rallentare la progressione della CKD
Nello studio 1 (pazienti con GFR meno compromesso) la randomizzazione a uno stretto controllo pressorio non rallentava la progressione della CKD rispetto a un controllo meno stretto. Tuttavia, se si scompone il grafico in due parti si può notare come chi era randomizzato al controllo stretto aveva prima una progressione rapida della CKD, ma poi questa diventava più lenta nella seconda parte del follow-up.
Lo stretto controllo pressorio era efficace nel rallentare la progressione della CKD solo in chi aveva una proteinuria significativa (analisi secondaria)
Jafar et al hanno effettuato una metanalisi di diversi trial clinici che avevano studiato l’efficacia degli ACE inibitori nel rallentare la CKD. Dalla loro analisi è emerso che minore è la pressione minore il rischio relativo di andare in dialisi o morire.
Tuttavia, per valori pressori di sistolica molto bassi (<= a 110 mmHg) questo rischio sembra aumentare nuovamente
Lo studio HOT è un trial di grande dimensioni, effettuato negli anni 90’, che aveva testato l’efficacia di diversi obiettivi di pressione arteriosa diastolica nel ridurre il rischio CV in una popolazione di soggetti con ipertensione arteriosa.
Dividendo i soggetti a seconda della presenza o meno di CKD, sembrerebbe che i pazienti con GFR < 60 non presentino una riduzione del rischio cardiovascolare se randomizzati a valori di PAD più bassi
Tuttavia una significativa percentuale dei pazienti non aveva ottenuto i valori pressori prefissati.
In epoca recente è emersa sempre più la preoccupazione che valori pressori troppo bassi siano pericolosi, soprattutto in chi è affetto da cardiopatia ischemica.
Al contrario, nei soggetti a rischio di ictus ischemico, sembrerebbe che più bassa la PA, minore è il rischio di ictus.
Circa 20 annia fa Weidmann ha effettuato una metanalisi su soggetti diabetici e ha evidenziato che, in assenza di riduzione della PA, gli ACE inibitori hanno un effetto antiproteinurico maggiore rispetto agli altri farmaci antipertensivi. Se si ottiene una riduzione di circa il 20% dei valori pressori, l’effetto antiproteinurico diventa simile per ACE inibitori, diuretici e/o bloccanti
L’inibizione del RAS riduce la progressione della CKD perchè blocca alcuni meccanismi patogenetici di progressione mediati dall’angiotensina II. Gli effetti benefici degli ACE inibitore nelle nefropatie non diaebtiche è dimostrato da questa metanalisi di 11 trials (1860 pazienti). Dopo un follow-up medio di 2.2 anni, la sopravvivenza aggiustata senzaera significativametne migliore nel gruppo trattato con ACE inibitori.
I pazienti proteinurici al basale beneficiavano di più della terapia con ACE inibitore. L’effetto sembra svanire per valori di proteinuria < 0,5 g/die.
La maggior parte dei trials sugli effetti degli ACE inibitore è stata effettuata in pazienti con IRC lieve-moderata. Hou et al hanno effettuato in Cina uno studio di 422 pazienti con IRC avanzata per effettuare efficacia e sicurezza degli ACE inibitori. I pazienti sono stati divisi in due gruppi a seconda del grado d’IRC.
Tutti I pazienti del gruppo 1 sono stati trattati con benazapril e , come attesso hanno avuto la migliore sopravvivenza renale. Metà dei pazienti del gruppo 2 ha ricevuto il benazapril, metà il placebo: i pazienti trattati con benazapril hanno avuto raggiunto la ESRD in un numero minore di casi rispetto al placebo.
In questo studio non randomizzato, in 44 pazienti con CKD avanzata è stata sospesa la terapia con inibitore del RAS: in molti pazienti si è avuto un rallentamento del declino della funzione renale
Nei pazienti con diabete di tipo 2 e nefropatia conclamata, due trials clinici simili hanno dimostrato l’efficacia dei sartanici nel rallentare la progressione della CKD.
La terapia con inibitori del RAS espone al rischio d’iperkaliemia e/o IRA, soprattutto nei soggetti anziani e in corso di eventi intercorrenti (infezioni, disidratazione, ipotensione)
Ormai diversi anni fa è stato ipotizzato che l’utilizzo della combinazione di un ACE inibitore con un sartanico potesse essere più efficace che uno dei due farmaci assunto singolarmente
Lo studio COOPERATE aveva arruolato 263 pazienti giapponesi con nefropatie non diabetiche, ed erano stati assegnati a losartan (100 mg/die), trandolapril (3 mg/die), e alla loro combinazione a dosi equivalenti. Dopo 3 anni di follow-up, una percentuale inferiore di pazienti con il doppio blocco raggiungeva il raddoppio della creatinina o l’ESRD rispetto a chi riceveva i singoli farmaci.
Lo studio è stato in seguito ritirato perchè considerato non verosimile
Questa metanalisi ha dimostrato che il doppio blocco riduce in modo significativo la proteinuria rispetto alle singole terapie
Lo studio ontarget ha valutato il doppio blocco in più di 25000 pazienti ipertesi o a rischio cardiovascolare. Solo ¼ aveva CKD
I pazienti con doppio blocco avevano un rischio aumentato di dialisi, raddoppio della creatinina o morte
Questo studio appena pubblicato ha valutato il doppio blocco in più di 1000 soggetti diabetici con micro-macro albuminuria
Lo studio è stato sospeso anticipatamente per un numero maggiore di IRA e/o iperkaliemia in chi aveva ricevuto il doppio blocco
Stessa sorte ha avuto lo studio altitude con l’aliskiren, inibitore diretto della renina
Già negli anni 60 è stato dimostrato che ridurre le proteine con la dieta abbassa l’azotemia
Negli anni ‘80 questo studio non ha dimostrato un’efficacia di un ridotto apporto di proteine con la dieta nel rallentare la progressione della CKD
Anche lo studio MDRD non ha dimostrato un’efficacia della dieta ipoproteica
Fare una dieta ipoproteica per circa 10 anni rimanda la dialisi meno di 12 mesi
Nei pazienti con CKD avanzata o in dialisi il rischio di malnutrizione è molto elevato.
La malnutrizione si associa a un aumentato rischio di morte
I pazienti con malattia renale cronica devono controllare il contenuto di proteine, fosforo, sale (a volte potassio) nella dieta
La dieta iposodica potenzia l’efficacia del blocco del RAS
Lo studio SHARP ha dimostrato che la statina riduce il rischio cardiovascolare nei pazienti con MRC, soprattutto se non in dialisi
L’efficacia nel ralletnare la progressione della CKD sembra minima
Le evidenze più recenti sembrano indicare un effetto neutro della correzione dell’anemia rispetto alla progressione della CKD
La correzione dell’acidosi metabolica con bicarbonato di sodio sembra rallentare la CKD
Analogo effetto può essere ottenuto con una dieta ricca di frutta e verdura (che non sembrerebbe aumentare la potassiemia)
La vitamina D o i suoi analoghi sembrano avere un effetto antiproteinurico
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