Il primo trapianto renale della storia fù un trapianto da donatore vivente. Nessun bisogno di terapia immunosoppressiva: era fra gemelli identici
La dialisi ambulatoriale cominciò ben dopo il primo trapianto da donatore vivente
La possibilità di effettuare un trapianto tra due persone geneticamente dissimili (diverse per antigeni HLA) si realizzo grazie all’avvento della terapia immunosoppressiva antirigetto.
Grazie alla terapia immunosoppressiva la diversita’ nel match HLA non ha piu’ rappresentato un grosso problema. Un trapianto tra coniugi (dissimili per HLA) ha sopravvivenza altrettanto buona di un trapianto tra consanguinei (simili per HLA) e comunque migliore di quella di un trapianto da cadavere. La terapia immunosoppressiva anti-rigetto previene infatti che il sistema immunitario del donatore produca una reazione immunitaria contro l’HLA del donatore (tramite cellule T alloreattive, e gli anticorpi)
Il trapianto da donatore vivente ha avuto due grosse evoluzioni nelle epoche recenti: sul versante chirurgico (prelievo per via laparoscopica) e sul versante immunologico: trapianto in un ricevente che presenti anticorpi per il donatore, e protocolli speciali e sperimentali che consentano la sospensione permanente della terapia immunosoppressiva, evitandone gli effetti collaterali
Questa diapositiva mostra la tecnica di prelievo per via laparoscopica
Questa è una fotografia di un reale intervento di prelievo
Questa diapositiva riassume i vantaggi del prelievo per via laparoscopica rispetto a tecnica aperta
Sul versante immunologico grossi progressi sono stati compiuti per superare la barriera rappresentata da incompatibilità immunologica (quando nel ricevente sono già presenti anticorpi diretti verso gli antigeni del donatore, prima ancora che venga compiuto il trapianto)
Oltre la metà dei donatori viventi non sono giudicati idonei per la presenza di anticorpi donatore-specifici: HLA («crossmatch positivo») e ABO.
Che l’incompatibilità di gruppo sanguigno rappresentasse una controindicazione al trapianto lo si sapeva prima ancora che Murray realizzasse il primo trapianto renale della storia
La presenza di anticorpi HLA citotossici rappresenta una controindicazione assoluta al trapianto. Questi anticorpi sono identificati tradizionalmente dal crossmatch in citotossicita’
Realizzare un trapianto in presenza di tali anticorpi produce un trombosi di tutto il microcircolo che insorge poco dopo la riperfusione dell’organo.
Cio’ e’ determinato dal legame degli anticorpi con l’endotelio del graft renale (che esprime antigeni HLA o di gruppo sanguigno) con conseguente attivazione massiva del complemento che causa cittolisi diretta delle cellule endoteliale ed una cateno di eventi in successione:richiamo di neutrofili, attivazione di piastrine, monociti, e cascata coagulativa.
Questa diapositiva mostra le differenze fondamentali che vi sono tra i due tipi di anticorpi citotossici, causa di controindicazione al trapianto: quelli contro il gruppo sanguigno e quelli contro l’HLA
La diffusione nel primo decennio del 200 della pratica del trapianto ABO-incompatibile è avvenuta grazie a tre eventi, il primo dei quali e’ la pubblicazione dei risultati di lungo termine della casistica giapponese, che avevano cominciato nell’89 quello che ad oggi e’ il più imponente programma di trapianto ABO-incompatibile. Una quota di trapianti viene persa subito, ma nel lungo termine i risultati erano identici.
La strategia usata in giappone richiedeva il ricorso alla splenectomia, procedura a rischio di serie coplicanze chirurgiche e infettive: negli stessi anni neglu US dimostravano che risultati altrettanto eccellenti si potevano ottenere somministrando rituximab al posto della splenectomia.
IL terzo evento è a pubblicazione dei risultati del protocollo di Stoccolma, che ha poi avuto un grosso seguito in Eutopa il quale, perferzionando vari aspetti, inclusa la tecnica aferetica per la rimozione degli anticorpi, per la prima volta ostrava che il trapianto ABO-incomatibile ha la stessa aspettativa di successo di un normale trapianto ABO-compatibile.
Il razione su cui si fonda il trapianto ABO-incomapatibile e’ che bassi titoli di antciorpi contro il gruppo sanguigno non danneggiano il graft ma, piuttosto, inducono, nell’arco di due settimane, l’instaurarsi del fenomeno dell’accomodamento.
L’accomodamento e’ la resistenza acquisita del graft al danno mediato da anticorpi.
Questa diapositica spiega il motico per cui il trapianto ABO-incompatibile si può realizzare solo nel caso del trapianto da donatore vivente: solo quando si riesce a portare il titolo ad una soglia di sicurezza si può procedere al trapianto
Questo diapositiva risassume il protocollo Svedese
Le strategie terapeutiche sono pero’ diverse, e si possono raggruppore in quelle usate in Giappone, in USA e appiunto a Stoccolma.
Qualunque sia la strategia il trapianto ABO-incompatibile è ormai una procedura consolidata.
Il Trapianto HLA incompatibile ha storicamente seguito la falsa riga del trapianto ABO-incompatibile.
Questa diapositiva riassume la strategia di trattamento per il trapianto HLA-incompatibile usata in US alla Johns Hopkins
La sopravvivenza del paziente col trapianto HLA-incompatibile sembra migliora a quella del paziente che aspetta in lista un normale trapianto da cadavere.
Ma, contrariamente, a quanto accade per il trapianto ABO-incompatibile, il graft renale HLA-incompatibile ha una sopravvivenza che a 2 anni e’ -30 percento inferiore rispetto ad un normale trapianto HLA-compatibile. Il trapianto HLA-incompatibile non può pertanto ancora considerarsi una procedura consolidata (al contrario di quanto accade per il trapianto HLA-incompatibile)
L’optimum per superare il problema dell’incompatibilità donatore-ricevente è il trapianto in modalità incrociata (in italia spesso chiamato «cross-over»), la Kidney Paired Donation: due coppi incompatibili si scambiano i reni in maniera tale che ciascun ricevente riceva un trapianto normalmente compatibile
I programmi di paired-donation sono in crescente diffusione nei paesi dove tali programmi sono legalmente consentiti. Vi sono al mondo due modelli di grande successo: quello olandese (mutuato in Italia) per cui la paired donation include due coppie (massimo tre) che scambiano i reni in contemporanea, e quella degli Stati Uniti che prevedono lo scambio di reni non in simultanea, col pregio di eseguire scambi di reni fra numerose coppie (ad es oltre 10)
Qui sopra è riportato un esempio di «long chain» non simultanea. Tipicamente, la long chain può essere innescata da una «donazione altruistica». La long chain prevede temporanee sospensioni della catena di paired donation, per cui un donatore, il cui ricevente ha già ricevuto il rene, finisce per attendere dei mesi prima di essere chiamato a donare («bridge donor»). Il vantaggio di trapiantare molte coppie è pagato da un certo rischio (5%, non mostrato nella diapositiva) che si verifichi che il bridge donor cambi alla fine idea, rifiutandosi di donare
In Italia quello della paired-donation è un programma nazionale
Che si è gia’ realizzato nella pratica, prevalentemente nei Centri di Pisa, e di Siena.
Il progetto del CNT è di estendere questo programma oltre i confini nazionali, a Francia e Spagna (South Transplant Alliance)
Infine il trapianto da vivente è un contesto ideale per i protocolli di induzione della tolleranza immunitaria.
Le strategie per l’induzione della tolleranza possono essere quelle rivolte ad indurre una tolleranza centrale oppure una tolleranza periferica.
Il metodo per indurre una tolleranza centrale è fondato sull’indurre un chimerismo misto ematopoietico
Non è una strategia nuova. Quello che è nuovo in letteratura è al possibilità di indurlo senza far correre eccessivi rischi al paziente
Questa diapo mostra i risultati di un recente protocollo rivoluzinario del Chicago Memorial Hospital: il chimerismo è sostenuto nel tempo
Questo diapositiva mostra i punti di forza di questo protocollo che rimane comunque un protocollo sperimentale.
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