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Parte 1: Corso FAD sull'ipertensione


Pratica clinica: la misurazione della pressione arteriosa

release pubblicata il  28 settembre 2011 
da Giuseppe Schillaci

Figura 1 di 44.

 

 



Figura 2 di 44.

L'ipertensione arteriosa costituisce uno dei più importanti fattori di rischio cardiovascolare su scala mondiale. La maggior parte dei dati su cui si basa il valore prognostico della PA è ottenuta con la misurazione della PA nell'ambulatorio del medico. In questa analisi di circa 1 milione di soggetti, si vede chiaramente che la mortalità per ictus cerebrale aumenta progressivamente e condiderevolmente, a qualsiasi età, con l'aumentare dei valori di PA sistolica (a sinistra) e diastolica (a destra).

Tuttavia, la PA misurata in ambulatorio, se pure prognosticamente importante, non costituisce sempre un indicatore fedele della PA nelle varie circostanze della vita quotidiana.

Lewington S - Lancet2002



Figura 3 di 44.

Già 40 anni fa, in un articolo significativamente intitolato "Uno sfigmomanometro in ogni casa", Burch sosteneva che "non è possibile oggi dosare adeguatamente la terapia antiipertensiva in un paziente iperteso senza misurazione domiciliare più di quanto sia possibile dosare l'insulina in un paziente diabetico senza controllare la glicosuria a domicilio".

Burch GE - 1972



Figura 4 di 44.

Le modalità ed i contesti nei quali si misura la PA oggi si riconducono essenzialmente a 3:

  1. La PA in ambulatorio, misurata da un medico o da un'infermiera ovvero, secondo una pratica ancora poco diffusa, misurata con strumenti automatici nella sala d'attesa;
  2. La PA misurata a domicilio o comunque al di fuori dell'ambiente medico (sul luogo di lavoro, in farmacia, etc.), dallo stesso soggetto o da altri (familiari, etc.);
  3. La PA ambulatoria, ovvero quella monitorata con strumenti automatici che eseguono numerose misurazioni ad intervalli regolari pre-definiti (tipicamente ogni 10-60 minuti) per 24 ore.


Figura 5 di 44.

Pressione ambulatoria ed automisurazione domiciliare:

perché?

quando?



Figura 6 di 44.

Perché? Per quali motivazioni può essere utile il monitoraggio pressorio automatico o domiciliare?



Figura 7 di 44.

La constatazione che la PA in ambulatorio possa non rappresentare i valori pressori medi di un dato individuo è antica come la stessa misurazione della PA: nell'articolo in cui descriveva per la prima volta la nuova tecnica della misurazione pressoria sfigmomanometrica nel 1892, Scipione Riva Rocci osservava assai acutamente che "è sufficiente rivolgere la parola al paziente, invitarlo a leggere, guardarlo improvvisamente, o anche un qualsiasi rumore, una carrozza che passi per strada, un grido distante, per far sì che la PA aumenti, e non necessariamente nella stessa misura in tutti i casi".



Figura 8 di 44.

I vantaggi del monitoraggio ambulatorio della PA (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) e della misurazione domiciliare rispetto a quella convenzionale sono dunque molteplici:

  1. sono più riproducibili, ossia la variabilità tra una misurazione e l'altra è minore;
  2. sono basate su un numero maggiore di misurazioni;
  3. non sono soggette alla "digit preference", ossia la tendenza a registrare valori pressori che terminano per 0 o 5, tipica della misurazione sfigmomanometrica;

non sono soggette ad "effetto camice", ossia al transitorio e spesso imprevedibile aumento pressorio docuto alla presenza del medico. In questa classica diapositiva si può osservare l'ingresso del medico nella stanza (prima freccia) è seguita da un consistente aumento pressorio che si attenua ma non scompare con il passare dei minuti, e cessa solo dopo che il medico lascia la stanza (seconda freccia).

Mancia G - 1983



Figura 9 di 44.

Per quanto riguarda l'ABPM, vanno ricordati altri due vantaggi:

5) l'assenza di effetto placebo, come si vede in questa diapositiva in cui i tracciati pressori nelle 24 ore sono sostanzialmente sovrapponibili in assenza di trattamento e dopo placebo;

6) l'assenza di bias legati all'osservatore, trattandosi di una metodica completamente automatica.

Mancia G - 1993



Figura 10 di 44.

Quando può essere utile l'ABPM o la misurazione domiciliare?

Prima di tutto, consideriamo il caso del paziente con ipertensione arteriosa non trattata.



Figura 11 di 44.

Le linee-guida delle principali società scientifiche sono piuttosto concordi nel sottolineare le indicazioni ad eseguire il monitoraggio pressorio. La prima tra tali indicazioni è la valutazione dei soggetti ipertesi non trattati, soprattutto a basso rischio cardiovascolare nei quali non sia perentoria l'indicazione al trattamento, con lo scopo di evidenziare la condizione nota come "ipertensione da camice".



Figura 12 di 44.

Di cosa si tratta? L'ipertensione da camice è definita dalla presenza di valori pressori persistentemente elevati in ambulatorio (>=140/90 mmHg), ma normali alla misurazione domiciliare o al monitoraggio automatico. In questo caso si definiscono "normali" valori inferiori a 135/85 mmHg per la misurazione domiciliare e per la media pressoria delle ore diurne, anche se un criterio più stringente per la pressione diurna potrebbe eseere costituito da 130/80 mmHg.

Verdecchia P - 1994



Figura 13 di 44.

Perché è importante l'identificazione dell'ipertensione da camice? Essenzialmente per uno scopo prognostico: i soggetti con ipertensione da camice, in questo studio prospettico rappresentati dalla linea gialla, hanno nel tempo un'incidenza di eventi cardiovascolari che è non dissimile da quella dei soggetti normotesi (linea bianca) e che è significativamente inferiore rispetto ai soggetti ipertesi che sono tali anche all'ABPM (le due linee verde e arancione, cfr. più avanti per la distinzione tra "dippers" e "non-dippers").



Figura 14 di 44.

Questo dato è stato confermato in numerosi altri studi prospettici in diverse popolazioni.

Verdecchia P - 2005



Figura 15 di 44.

Dunque, ipertensione da camice come condizione a basso rischio.

In uno studio più recente che ha raccolto i dati di quasi 6000 soggetti da 4 centri di 3 diversi paesi (Italia, Giappone, USA) è stato confermato…

Verdecchia P - 2005



Figura 16 di 44.

…che complessivamente i soggetti con ipertensione da camice hanno un rischio cardiovascolare non dissimile da quello dei normotesi.

Verdecchia P - 2005



Figura 17 di 44.

Tuttavia, se si guardano le curve di sopravvivenza si vede che il rischio in tali soggetti (linea gialla) tende ad aumentare considerevolmente con il passare degli anni.

Verdecchia P - 2005



Figura 18 di 44.

Ciò potrebbe essere legato a vari fattori, tra i quali il fatto che l'ipertensione da camice potrebbe costituire in parte una fase iniziale dell'ipertensione propriamente detta. In questo studio, una percentuale variabile dal 17% al 46% degli ipertesi da camice (a seconda del cut-off pressorio usato per definire la condizione) diventavano ipertesi confermati all'ABPM nel breve spazio di 2 anni e mezzo.

Verdecchia P - 1996



Figura 19 di 44.

Quindi è importante, prima di "archiviare" un soggetto con ipertensione da camice come a basso rischio, considerare i seguenti punti:

  1. vi sono fattori di rischio concomitanti?
  2. vi è danno d'organo?
  3. il rischio è tanto più basso quanto più è bassa la media della pressione all'ABPM, come mostrato in questo grafico;

teniamo presente la possibilità che la condizione evolva verso una ipertensione conclamata.

Verdecchia P - 1996



Figura 20 di 44.

Le Società Europee di Ipertensione e di Cardiologia consigliano, per i soggetti con ipertensione in stadio 1 o 2 che abbiano danno d'organo o diabete mellito, di iniziare senz'altro un trattamento farmacologico.

Per tutti gli altri può essere opportuno un monitoraggio domiciliare della PA: se si confermano valori pressori elevati è indicato il trattamento.

Se i valori domiciliari sono normali, può essere indicato un ABPM per confermare la condizione di ipertensione da camice. In questo caso il trattamento farmacologico può essere procrastinato, a condizione di uno stretto follow-up che preveda comunque la messa in atto delle modifiche dello stile di vita, e l'inizio della terapia farmacologica in caso compaia danno d'organo o un nuovo ABPM mostri valori pressori elevati.

ESH-ESC Guideline - 2003



Figura 21 di 44.

Le recenti linee-guida inglesi del National Institute for Clinical Excellence vanno ancora più in là, spingendosi a raccomandare l'ABPM (o in alternativa la misurazione domiciliare, HBPM) a tutti i soggetti con ipertensione di grado 1 o 2…

New NICE Guidelines for Hypertension - 2011



Figura 22 di 44.

…con l'obiettivo di stabilire l'opportunità di iniziare un trattamento farmacologico.

New NICE Guidelines for Hypertension - 2011



Figura 23 di 44.

Un'altra delle indicazioni ad eseguire l'ABPM è la valutazione della PA notturna.



Figura 24 di 44.

La maggioranza degli individui, e anche dei pazienti ipertesi, ha una riduzione della pressione dal giorno alla notte di circa il 10-15% ("dipping").



Figura 25 di 44.

Una minoranza ha un calo notturno ridotto o assente ("non-dipping").



Figura 26 di 44.

Molte condizioni fisiologiche e patologiche si associano ad un ridotto calo pressorio notturno, gra le quali la severità dell'ipertensione, il diabete mellito, l'invecchiamento, la ridotta attività durante le ore diurne, una riduzione della quantità o della qualità del sonno notturno e la sindrome delle apnee notturne.

Schillaci G - 1996



Figura 27 di 44.

Quello che è più importante tuttavia è che i soggetti nondippers hanno una maggiore incidenza di danno d'organo rispetto ai dippers (n questa diapositiva, una più elevata massa ventricolare sinistra e un maggior numero di aritmie ventricolari), …

Verdecchia P - 1990  Schillaci G - 1996



Figura 28 di 44.

ed una prognosi più sfavorevole, rappresentata da un maggior numero di eventi cardiovascolari negli anni successivi.

Verdecchia P - 1994



Figura 29 di 44.

In sintesi, l'ABPM e l'automisurazione domiciliare permettono di identificare i soggetti con ipertensione da camice, che hanno le caratteristiche evidenziate in diapositiva.

L'ABPM è in grado di evidenziare i soggetti "non-dippers", che rappresentano una classe di soggetti ad alto rischio.



Figura 30 di 44.

Una rappresentazione dell'uso dell'ABPM per la stratificazione prognostica dei soggetti con ipertensione non trattata è fornita nella diapositiva.

Verdecchia P - 2000



Figura 31 di 44.

Quando ricorrere a monitoraggio domiciliare o ABPM nell'ipertenso trattato?



Figura 32 di 44.

Le linee-guida concordano nell'utilità di eseguire l'ABPM nei pazienti con apparente resistenza al trattamento.



Figura 33 di 44.

In effetti, tra i soggetti trattati, quelli con valori pressori nelle 24 ore sproporzionatamente elevati rispetto a quelli misurati in ambulatorio (b arre rosse) hanno una massa ventricolare sinistra maggiore e una geometria ventricolare sinistra più concentrica, entrambi indici di un elevato rischio cardiovascolare.

Schillaci G - 2000



Figura 34 di 44.

Soprattutto, i valori pressori in corso di trattamento (linea rossa) sono in grado di stratificare il rischio di eventi cardiovascolari ancora meglio dei valori pressori pre-trattamento (linea gialla).

Verdecchia -2002



Figura 35 di 44.

Sempre nell'ipertensione non trattata, i risultati dello studio OvA mostrano come il significato prognostico della pressione monitorata sia aggiuntivo ed indipendente da quello della pressione in ambulatorio.

Clement DL - 2003



Figura 36 di 44.

In sintesi, il controllo della PA monitorata è più importante del controllo della PA in ambulatorio, ed i valori di PA monitorata in corso di trattamento sono più importanti rispetto ai valori di pressione pre-trattamento.



Figura 37 di 44.

L'automisurazione domiciliare può essere molto importante anche nell'iperteso in trattamentyo. In questo studio francese si può osservare come i pazienti che hanno una PA ben controllata in ambulatorio ma elevata a domicilio (colore rosso) hanno un rischio più elevato di coloro che hanno la PA ben controllata (colore giallo), oppure elevata solo in ambulatorio (colore celeste).

Bobrie G - 2004



Figura 38 di 44.

La misurazione pressoria domiciliare è pertanto indicata, come già ricordato, nei soggetti con ipertensione di nuova diagnosi, soprattutto se a basso rischio, ma anche nel follow-up degli ipertesi "da camice" e nei pazienti ipertesi in trattamento con PA in ambulatorio scarsamente controllata.

Asmar R - 2000



Figura 39 di 44.

Quale può essere l'uso di ABPM e misurazione pressoria domiciliare nella popolazione generale?



Figura 40 di 44.

Se si esegue un monitoraggio pressorio automatico (o domiciliare) in una popolazione mista di ipertesi e normotesi si identificano 4 gruppi di soggetti: quelli ipertesi sia in ambulatorio che al monitoraggio, quelli normotesi in entrambe le condizioni, quelli con PA elevata solo in ambulatorio (white-coat hypertension, nella diapositiva WCH) e quelli con PA normale in ambulatorio ma elevata al di fuori dell'ambulatorio. Questa categoria, detta "masked hypertension" (MH), rappresenta una condizione ad alto rischio.



Figura 41 di 44.

In questa analisi di una popolazione generale svedese, i soggetti con "masked hypertension" hanno un rischio cardiovascolare superiore a quella dei normotesi.

Bjorlund K - 2003



Figura 42 di 44.

Risultati analoghi si hanno se al posto dell'ABPM si usa la misurazione domiciliare, come nello studio italiano PAMELA.

Mancia G - 2006



Figura 43 di 44.

Il valore prognostico della pressione domiciliare è stato confermato anche in popolazioni selezionate, come quelli con nefropatia cronica.

Agarwal R - 2006



Figura 44 di 44.

In conclusione, la misurazione pressoria al di fuori dell'ambulatorio medico costituisce ormai uno strumento imprescindibile per la gestione del paziente iperteso.

Le indicazioni sono rappresentate dal soggetto iperteso non trattato, soprattutto a basso rischio, dal soggetto con ipertensione apparentemente non controllata. Più in generale, tali misurazioni costituiscono strumenti assai importanti nell'iperteso in trattamento per confermare il livello di controllo pressorio ed incentivare l'adesione al trattamento.

Tali metodiche permettono di migliorare la stratificazione del rischio cardiovascolare, confermare la condizione di ipertensione resistente ed adeguare dosi e tempi di somministrazione dei farmaci.

Importanti implicazioni dell'uso della misurazione pressoria al di fuori dell'ambulatorio sono l'identificazione dei soggetti con ipertensione da camice, nei quali è possibile posporre il trattamento farmacologico, e l'indicazione ad un trattamento più aggressivo nei soggetti non-dippers e in quelli con ipertensione arteriosa realmente resistente.



Parole chiave: Ipertensione arteriosa

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