TITOLO
In questa relazione verrà illustrata la possibilità di utilizzare il citrato nel bagno di dialisi nel paziente cronico
E' ben noto come una componente acida sia stata aggiunta al bagno dialisi per prevenire la precipitazione del calcio carbonato; tale componente non deve essere in eccesso. L'aggiunta di citrato in concentrazioni adeguate a non provocare ipocalcemia o tossicità e di una minima quantità di acetato è stata verificata in numerose esperienze cliniche
in questa diapositiva sono mostrate le differenti composizioni di un concentrato con citrato e di un concentrato standard con acetato. Da notare come nel concentrato con citrato la concentrazione di acetato puo' essere ridotta ad valori oltre dieci volte piu' bassi.
La prima e fondamentale domanda cui dare risposta riguarda la sicurezza di questo nuovo concentrato
Qui vengono mostrati i livelli di citratemia che vengono raggiunti durante una seduta dialitica con concentrato “tradizionale” e con concentrato con citrato
In questa dia vengono invece mostrati i livelli di citratemia che si raggiungono in diversi utilizzi del citrato. Come si puo' notare i livelli raggiungi in citrato dialisi sono soltanto di poco superiori alle concentrazioni definite “normali”
la sicurezza puo' poi essere confermato dall’esteso utilizzo di questo bagno con oltre 2 milioni di sedute condotte senza eventi avversi con un utilizzo che ora supera i sei anni di esperienze
Naturalmente la seconda domanda da porsi riguarda l'efficacia di tale bagno
I possibili vantaggi dell'utilizzo di tale bagno riguardano la riduzione della dose di eparina, l'aumento dell'efficienza dialitica, il miglioramento del quadro acido-base ed infine i possibili effetti anti-infiammatori
La prima esperienza clinica consiste nell'utilizzo di tale bagno in 31 pazienti che mostravano sanguinamento dall'accesso vascolare al termine della seduta con miglioramento del quadro clinico
Successivamente si è descritto una riduzione della dose di eparina somministrata che raggiungeva il 55% della dose iniziale dopo tre mesi di utilizzo del bagno con citrato
Tale dato veniva successivamente confermato in una numerosa popolazione di 277 pazienti dove un calo della dose di eparina del 20-33% non provocava riduzione dell'efficienza dialitica [1] (full text).
I valori del Kt/V dell'urea non erano significativamente diversi nei vari trattamenti paragonati
L'efficienza dialitica è stata valutata in numerosi studi
Il primo dei quali pubblicato su AJKD nel 2000 [2]
Un significativo incremento del Kt/V veniva mostrato in questi pazienti seguiti per 12 settimane senza variazioni significative del calcio ione né aumenti della citratemia predialitica
Piu' recentemente lo stesso gruppo ha valutato oltre 100 pazienti shiftati dal concentrato tradizionale a quello con citrato [3] (full text)
registrando un significativo aumento della rimozione dell'urea
ed anche dei valori di fosfatemia e beta2 MG
relativamente all'equilibro acido-base
è ben nota l'azione tampone del citrato rapidamente metabolizzato a bicarbonato nel ciclo di Krebs
Di notevole interesse è il possibile effetto anti-infiammatorio del bagno con citrato
tale effetto antiinfiammatorio è sostenuto dalla riduzione della concentrazione di acetato nel bagno, da un possibile effetto anti-infiammatorio del citrato stesso e dalla riduzione della dose di eparina.
Numerosi studi sperimentali hanno mostrato l'azione tossica dell'acetato sulle cellule endoteliali con attivazione di molecole di adesione e rilascio di citochine in grado di attivare la produzione epatica di proteine della fase acuta dell'infiammazione
Effetti anti-infiammatori del citrato sono stati recentemente descritti in modelli sperimentali in vitro [4] (full text)
Questo studio di Bryland mostra una ridotta espressione di molecole di adesione da parte di cellule endoteliali in coltura con glucosio e citrato [4] (full text)
Un argomento di grande interesse riguarda la possibilità di utilizzo di questo bagno in emodiafiltrazione on-line ad alto volume di scambio. Questa tecnica ha recentemente dimostrato una miglior sopravvivenza nei pazienti cronici solo per volumi di scambio convettivi superiori ai 20 litri per seduta. E' interessante verificare la sicurezza e l'efficienza del bagno con citrato con tali volumi di infusione
La prima esperienza è stata condotta in 10 pazienti nei quali con un disegno sequenziale si è progressivamente sospesa la somministrazione di eparina [5]
utilizzando un concentrato con 0.8 mmol/l di citrato
osservando nessuna significativa riduzione del Kt/V e senza episodi di coagulazione del circuito ematico
né significativa differenza della rimozione delel B2MG
e senza variazioni di altri parametri ematochimici
La cinetica del citatro mostra valori sempre nei range di normalità
Per confermare questi dati abbiamo condotto una esperienza multicentrica tosco-emiliana
Con un modello sequenziale A-B-C 13 pazienti sono stati trattati successivamente in Bicarbonato dialisi con bagno in citrato (A) HDF on line con bagno tradizionale (B) e HDF on line con bagno in citrato (C).Ogni periodo della durata di una settimana
queste le caratteristiche dei trattamenti
e i valori degli esami di laboratorio eseguiti
nessuna variazione per gli elevati valori di Kt/V nei due periodi di HDF on line
valori significativamente inferiori di B2MG nel periodo di HDF con citrato pur con comparabili percentuali di rimozione
in HDF on line con citrato significativa riduzione del calcio ionizzato ed allungamento del tempo di coagulazione in assenza di sintomatologia clinica durante le sedute
interessante notare il significativo calo dei livelli di CRP in HDF con citrato
qui è mostrata la cinetica del citrato, con valori entro il range
e dell'acetato
qui sono mostrati i bilanci di massa del calcio e del citrato in HDF on line verificati in un altro studio italiano
quindi concludendo negli Stati Uniti da diversi anni vi è stato un graduale aumento dell'uso cronico del bagno con citrato
con conseguente aumento delle quantità vendute
Tale bagno sembra consentire, in assenza di effetti collaterali, aumento della capacità depurativa, riduzione della dose di eparina e riduzione della concentrazione di acetato
Bibliografia
[1] Sands JJ, Kotanko P, Segal JH et al. Effects of citrate acid concentrate (citrasate®) on heparin N requirements and hemodialysis adequacy: a multicenter, prospective noninferiority trial. Blood purification 2012;33(1-3):199-204 (full text)
[2] Ahmad S, Callan R, Cole JJ et al. Dialysate made from dry chemicals using citric acid increases dialysis dose. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2000 Mar;35(3):493-9
[3] Kossmann RJ, Gonzales A, Callan R et al. Increased efficiency of hemodialysis with citrate dialysate: a prospective controlled study. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2009 Sep;4(9):1459-64 (full text)
[4] Bryland A, Wieslander A, Carlsson O et al. Citrate treatment reduces endothelial death and inflammation under hyperglycaemic conditions. Diabetes & vascular disease research : official journal of the International Society of Diabetes and Vascular Disease 2012 Jan;9(1):42-51 (full text)
[5] Aniort J, Petitclerc T, Créput C et al. Safe use of citric acid-based dialysate and heparin removal in postdilution online hemodiafiltration. Blood purification 2012;34(3-4):336-43
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