Il citrato nella SLED
La presentazione e’ suddivisa in tre parti, allo scopo di illustrare l’utilizzazione del citrato come metodica di anticoagulazione regionale del circuito per la SLED
Utilizzazione del citrato in SLED, con particolare riferimento ad un protocollo di recente pubblicazione
La SLED (Sustained low-efficiency dialysis) e’ una modalita’ di terapia sostitutiva delle funzione renale (Renal replacement Therapy, RRT) di tipo intermittente prolungato, piu’ spesso utilizzata per i pazienti ricoverati in terapia intensiva.
In letteratura questo tipo di trattamento viene indicato con acronimi diversi, ma il piu’ utilizzato e’ SLED
La diapositiva illustra uno schema semplificato della SLED.
In questo caso il circuito, incluso il filtro e la macchina, e’ esattamente sovrapponibile a quanto si utilizza comunemente per la dialisi nel paziente cronico.
Le differenze piu’ importanti rispetto alla emodialisi standard sono rappresentate dal flusso sangue (200 ml/min) e dal flusso del liquido di dialisi, che a seconda della macchina utilizzata sara’ 100-300 ml/min, in controcorrente o in cocorrente
La SLED viene di solito eseguita per 8-12 ore, a giorni alterni o con ritmo giornaliero, a seconda delle necessita’ del paziente
Il termine «low-efficiency» si riferisce unicamente all’efficienza dialitica nell’unita’ di tempo (la clearance dell’urea in SLED normalmente e’ compresa tra 60 e 100 ml/min), che e’ inferiore a quella di una emodialiisi tradizionale. Tuttavia, l’efficienza complessiva di un singolo trattamento e’ molto elevata, in quanto una SLED dura 8-12 ore
La SLED rappresenta un approccio di tipo «ibrido» alla RRT nel paziente critico, in quanto coniuga i principali vantaggi della emodialisi convenzionale con quelli della CRRT, limitandone i possibili svantaggi delle due modalita’ di RRT
I dati della letteratura suggeriscono per la SLED una buona stabilita’ emodinamica, una buona capacita’ di rimozione dei fluidi, una buona efficienza nnella rimozione dei soluti, flessibilita’ ed economicita’, costi contenuti, e la possibilita’ di una anticoagulazione intermittente, che puo’ anche essere di tipo regionale, come vedremo nelle prossime diapositive
Nella realta’ italiana, sulla base dei dati di una recente survey nella Regione Piemonte, la SLED rappresenta circa il 40% dei trattamenti eseguiti in terapia intensiva [1] (full text).
Presso l’Ospedale di Parma la SLED rappresenta la modalita’ di RRT standard nel paziente critico dal 2005, insieme all’emodialisi intermittente convenzionale
Per la SLED e’ possibile utilizzare qualunque tipo di macchina, sia quelle da dialisi convenzionale (in questo caso e’ necessario un impianto fisso o mobile per il trattamento dell’acqua) oppure quelle per CRRT.
Come si e’ gia’ anticipato, le differenze consistono essenzialmente nelle impostazioni dei flussi sangue e liquido di dialisi
In letteratura sono descritte esperienze di SLED con numerose tipologie di macchine, sia per dialisi convenzionale che CRRT [2]
Nella seconda parte della presentazione verranno analizzate le possibili opzioni per l’anticoagulazione del circuito in SLED
Per la SLED sono state utilizzate differenti strategie di anticoagulazione del circuito, in genere sovrapponibili a quelle utilizzate per la CRRT: lavaggi con soluzione salina, eparina standard, eparine a basso peso, prostaciclina
Se non viene utilizzato alcun anticoagulante, la percentuale di coagulazione dei circuiti in SLED puo’ raggiungere il 35-40%, mentre con l’eparina standard vengono riportate percentuali del 17-20%
E’ stata anche utilizzato l’eposprostenolo (Flolan) un analogo di sintesi della prostaciclina, prostaglandina con proprieta’ vasodilatanti e antiaggereganti [3] (full text)
La prostaciclina ha consentito di ottenere buoni risultati (coagulazione precoce dei circuiti solamente nel 10% dei casi) ma non ha avuto largo impiego sia per motivi economici, sia per la mancanza di esami di laboratorio semplici ed eseguibili al letto del malato per il monitoraggio, sia per la possibilita’ di un effetto ipotensivo, seppur temperato dalle dosi molto basse utilizzate [3] (full text)
La prostaciclina si e’ comunque dimostrata un approccio sicuro dal punto di vista del rischio emorragico, con incidenza di complicanze emorragiche maggiore pari a circa il 6% rispetto al 10% osservato nei pazienti nei quali non si utilizzava alcun anticoagulante [3] (full text)
Una opzione ulteriore proposta piu’ di recente per l’anticoagulazione in SLED e’ stata il citrato
La diapositiva illustra i requisiti di un protocollo ideale per il citrato in SLED:
Dovrebbe garantire una adeguata anticoagulazione del circuito, ed in particolare una anticoagulazione regionale
Dovrebbe rendere possibile l’utilizzazione di soluzioni low-cost di citrato del commercio, evitando la necessita’ di ricorrere a soluzioni specifiche
Dovrebbe prevedere un apporto minimo di citrato al paziente, in modo da ridurre il carico di citrato da metabolizzare
Dovrebbe essere attuabile senza necessita’ di supplementazione di calcio per il paziente
Non dovrebbe richiedere un monitoraggio complesso
Un punto fondamentale e’ rappresentato dalla riduzione del carico di citrato: infatti, tra tutte le strategie attuabili per evitare l’accumulo di citrato nel paziente, oltre ad utilizzare la dose minima efficace, la piu’ semplice e’ quella di aumentare la rimozione del citrato, che puo’ essere attuata dal trattamento stesso, in quanto lo ione citrato ha una basso peso molecolare (inferiore a 200 Da) [4]
La SLED consente di sfruttare contemporaneamente diverse strategie rivolte alla riduzione di eventuali problemi di gestione dell’anticoagulazione con citrato:
Nel 2008 e’ stato proposto un protocollo di anticoagulazione regionale con citrato per la SLED [5] (full text)
La diapositiva illustra le principali caratteristiche di questo protocollo, che prevedeva l’utilizzazione di macchine per dialisi standard, di flussi sangue e liquido di dialisi quasi sovrapponibili a quelli di una emodialisi tradizionale, un carcio di citrato di circa 30 mmol/ora, un liquido di dialisi senza calcio, la reinfusione di Calcio cloruro al paziente a dosi importanti (41 mmol/h).
Nel 100% dei casi (solo in parte pazienti con insufficienza renale acuta) veniva portato a termine il trattamento nel tempo prescritto (in media 7 ore e mezzo)
Il protocollo era tuttavia abbastanza complesso [5] (full text)
Di recente e’ stato proposto un altro protocollo per la SLED con citrato, piu’ semplice, e che prevede l’utilizzazione di macchine per dialisi standard e di ACD-A come soluzione di citrato [6]
La diapositiva illustra uno schema semplificato del protocollo proposto nello studio
In particolare come soluzione di citrato viene utilizzato l’ACD-A, che contiene 113 mmol/L di ione citrato sotto forma di acido citrico e citrato trisodico, ad una velocita’ di infusione di 300 ml/h nel circuito, che garantisce di ottenere approssimativamente 3 mmol/ nel sangue prefiltro
La ricalcificazione del sangue prima della restituziione al paziente viene ottenuta per retrodiffusione di calcio attraverso il filtro, in quanto viene utilizzato un liquido di dialisi contenente 1.25 mmol/di calcio
Il liquido di dialisi scorre, in cocorrente, per evitare una rimozione eccessiva di citrato all’interno del filtro, che lascerebbe scoperta l’ultima parte del circuito ed in particolare il pozzetto venoso [6]
La velocita’ di infusione del citrato in ml/h (300) e’ in rapporto 1.5 rispetto rispetto alla velocita’ del flusso sangue espressa in ml/min (200)
Se il paziente ha valori di calcio ionizzato inferiori a 0.9 mmol/ gia’ alla partenza o in qualunque momento durante la SLED, e’ possibile iniziare una infusione di calcio gluconato (0.24 mmol/ml) direttamente al paziente a velocita’ 5 ml/h [6]
Il monitoraggio viene attuato utilizzando l’ACT su apparecchio point-of-care Hemochron e il calcio ionizzato da emogasanalizzatore
Nella routine ACT e calcio ionizzato vengono dosati all’inizio, dopo due ore ed al termine del trattamento, nel sangue del circuito che proviene dal paziente, quindi prima del filtro e prima che avvenga la miscelazione con l’ACD-A
Nello studio sono stati considerati complessivamente 119 pazienti, cioe’ tutti i pazienti con AKI ricoverati nelle quattro terapie intensive dell’adulto (generale, postoperatoria, cardiochirurgica e renale) dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma in un arco di tempo di 30 mesi, e con indicazione alla SLED [6]
I pazienti avevano un APACHE II medio di circa 24, nella maggior parte dei casi erano ventilati meccanicamente, e la mortalita’ ospedaliera e’ stata pari al 39%
Complessivamente sono stati analizzate 807 sessioni di SLED
Sono stati valutati indici di sicurezza ed efficacia.
Come principale indicatore di sicurezza e’ stata utilizzata l’incidenza di nuovi episodi emorragici maggiori durante la SLED e/o entro le 48 ore successive al termine di ciascuna sessione; inoltre, i livelli sistemici di ACT e calcio ionizzato
Come indici di efficacia sono stati utilizzati il numero di trattamenti interrotti prematuramente per qualunque motivo e in particolare per coagulazione incipiente o avenuta del circuito, e l’urea reduction ratio
L’incidenza di complicanze emorragiche e’ stata pari al 5% circa, con una incidence rate di 0.4 episodi per 100 giorni a rischio
Solamente nel 3.5% dei pazienti si e’ resa necessaria una supplementazione di calcio (in alcuni di questi pazienti tuttavia una ipocalcemia ionizzata era gia’ presente all’inizio del trattamento)
L’alcalosi metabolica e’ stato un evento raro
Non si sono verificati episodi di ipernatremia riconducibili al trattamento
La diapositiva illustra alcune variabili intradialitiche misurate durante la SLED.
I valori di citratemia del paziente, pur significativamente aumentati durante il trattamento, si sono mantenuti a livelli che sono circa dieci volte inferiori a quelli che determinano l’anticoagulazione del sangue.
Circa due terzi del citrato infuso nel circuito erano rimossi dal trattamento
In meno del dieci dei casi si sono misurati valori di calcio ionizzato inferiori a 0.90 mmol/L [6]
I circuiti sono risultati adeguatamente anticoagulati, come documentato dai valori di calcio ionizzato nel sangue del circuito dopo miscelazione del sangue con l’ACD (circa 0.25 mmol/L)
Stratificando i pazienti in base alla presenza o meno di compromissione della funzione epatica (indice MELD) non si sono documentate differenze di rilievo nei livelli di ACT
Allo stesso modo, la presenza di compromissione della funzione epatica non ha comportato la presenza di differenze clinicamente rilevanti nei livelli di citratemia
La maggior parte dei trattamenti (93% circa) sono stati conclusi nei tempi prescritti (da 8 a 12 ore per trattamento); interruzioni dovute a coagulazione incipiente o avvenuta del circuito si sono verificate nel 2.4% dei casi
La restituzione del sangue a fine trattamento e’ stata totale nel 98% dei casi
In conclusione, il citrato rappresenta probabilmente la migliore strategia per l’anticoagulazione del circuito in corso di SLED
Sono necessari trial randomizzati controllati sull’argomento
Bibliografia
[1] Mariano F, Pozzato M, Canepari G et al. Renal replacement therapy in intensive care units: a survey of nephrological practice in northwest Italy. Journal of nephrology 2011 Mar-Apr;24(2):165-76 (full text)
[2] Berbece AN, Richardson RM Sustained low-efficiency dialysis in the ICU: cost, anticoagulation, and solute removal. Kidney international 2006 Sep;70(5):963-8
[3] Fiaccadori E, Maggiore U, Parenti E et al. Sustained low-efficiency dialysis (SLED) with prostacyclin in critically ill patients with acute renal failure. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2007 Feb;22(2):529-37 (full text)
[4] Bouchard J, Madore F. Role of citrate and other methods of anticoagulation in patients with severe liver failure requiring continuous renal replacement therapy. NDT Plus 2009; 2: 11-9.
[5] Clark JA, Schulman G, Golper TA et al. Safety and efficacy of regional citrate anticoagulation during 8-hour sustained low-efficiency dialysis. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2008 May;3(3):736-42 (full text)
[6] Fiaccadori E, Regolisti G, Cademartiri C et al. Efficacy and safety of a citrate-based protocol for sustained low-efficiency dialysis in AKI using standard dialysis equipment. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2013 Oct;8(10):1670-8
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