Titolo
L’anticoagulazione riveste un ruolo fondamentale nella gestione dei trattamenti dialitici. Poiché più capillari si coagulano più diminuisce l’efficienza del filtro, più alto è il numero delle interruzioni durante il trattamento e minore è la dose dialitica effettivamente somministrata.
Protocolli usati presso il nostro centro per la gestione dell’anticoagulazione nei pazienti in terapia intensiva.
Definizione del paziente ad alto rischio emorragico mediante parametri ematochimici ed anamnestici.
Algoritmo decisionale utilizzato presso il nostro centro per la scelta del protocollo anticoagulativo. (1) [1]
In questo studio del 2004 sono messe a confronto diverse metodiche anticoagulative dimostrando la maggiore durata dei circuiti che utilizzano come anticoagulante il citrato. (2) [2]
Indicazioni e controindicazioni cliniche per l’utilizzo del citrato.
Numerosi vantaggi si traggono dall’utilizzo routinario del citrato nelle metodiche dialitiche in ambito intensivistico: maggiore durata dei circuiti, citrato metabolicamente ben tollerato, risparmio sui costi, assenza di complicanze da sanguinamento.
Cascata coagulativa e punti in cui il calcio riveste un ruolo determinante. (3) [3]
Con la Diapact è possibile effettuare diverse terapie di depurazione del sangue in questa diapositiva è riportato un elenco delle opzioni offerte dal monitor.
Nell’ambito delle metodiche dialitiche l’elenco presente in questa diapositiva indica quelle consentite dal monitor Diapact.
Schema di CRRT con metodica CVVH che viene utilizzata per l’anticoagulazione con citrato. La sacca di citrato viene infusa in prediluizione ad una velocità proporzionale al flusso di sangue e il calcio in funzione alla calcemia del paziente.
Per poter infondere calcio è necessario aggiungere alla Diapact una pompa siringa da 50 ml.
In questa diapositiva possiamo vedere come appare la pompa dopo il collegamento al monitor.
In queste immagini vediamo la parte posteriore della macchina è visibile il collegamento tra il monitor dialisi e la pompa siringa. Questo controllo consente di avviare e fermare la pompa di infusione in base al movimento della pompa sangue.
In questa diapositiva sono presenti i vari materiali necessari per poter effettuare il trattamento: la sacca di citrato, la siringa da 50 ml per la pompa di infusione, la linea per il calcio e il raccordo per l’infusione.
La sacca della Citra-HF-Pre con le concentrazioni presenti nella soluzione. Il citrato presente è in ragione di 13,3 mmol/l.
La sacca montata sotto al monitor al supporto della bilancia ed a lato vediamo un particolare della targhetta di riconoscimento (il colore della stampa è verde).
I raccordi della sacca sono standard. L’infusione della soluzione contenente citrato vieneinfusaprima del filtro (prediluizione) tramite l’apposito raccordo.
L’infusione del calcio avviene tramite la pompa siringa già descritta ed utilizza una linea dedicata allo scopo della lunghezza di 150 cm.
L’infusione del calcio deve necessariamente avvenire a valle di tutto il circuito per evitare coagulazioni del pozzetto venoso. La migliore scelta sarebbe l’infusione su altro accesso vascolare.
Le soluzioni di calcio che possono essere utilizzate sono sostanzialmente tre, calcio glubionato, calcio gluconato e calciocloruro. Ognuna di esse ha delle caratteristiche farmacologiche e di concentrazione diverse.
Molto critico è l’accesso vascolare che deve funzionare correttamente e consentire flussi sangue tra i 100 e i 200 ml/min.
Dopo il posizionamento del CVC è importante verificarne il corretto posizionamento.
La corretta connessione del monitor al paziente, in caso di metodica con citrato, ha la sua importanza per evitare o ridurre il ricircolo del sangue trattato.
Il CVC viene posizionato un grosso vaso e le diverse aperture sono state ingegnerizzate in funzione del flusso del sangue.
Il ricircolo oltre ad abbassare l’efficienza del trattamento può inficiare l’efficienza dell’anticoagulazione e mettere il circuito a rischio di coagulazioni indesiderate per rientro nel circuito di calcio in eccesso.
Protocollo DIRINCO utilizzato la sacca Citra-HF-pre. Sono riportate le variazioni alla velocità di infusione della pompa del calcio in funzione del calcio ionizzato del paziente. (4) [4]
Un ruolo importante spetta al monitoraggio del trattamento con il dosaggio del calcio e dei paramatri di A/B tramite l’emogasanalizzatore.
Un parametro da monitorare con attenzione è il rapporto tra il calcio totale e quello ionizzato che deve essere sempre al di sotto di 2,3. In caso contrario il paziente potrebbe avere problemi legati ad una insufficienza epatica. (5) [5]
Per finire un flow chart riassuntivo del comportamento da tenere in funzione delle variazioni di calcemia ed A/B
Bibliografia
[1] Morabito S, Guzzo I, Solazzo A et al. [Acute renal failure following cardiac surgery]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2006 May-Jun;23 Suppl 36:S52-60
[2] Monchi M, Berghmans D, Ledoux D et al. Citrate vs. heparin for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration: a prospective randomized study. Intensive care medicine 2004 Feb;30(2):260-5
[3] Abramson S, Niles JL Anticoagulation in continuous renal replacement therapy. Current opinion in nephrology and hypertension 1999 Nov;8(6):701-7
[4] Vervloet MG, Nurmohamed SA How do I use citrate-based CVVH in predilution? Netherlends Journal of Critical Care. 2007 Feb;11(1): 8-12 (4)
[5] Davenport A Citrate anticoagulation for continuos renal replacement therapy (CRRT) in patients with acute kidney injury admitted to the intensive care unit. NDT Plus (2009)2: 439-447 (5)
Per partecipare al Corso di Formazione a Distanza è necessario:
Se sei già registrato fai la login con utente e password.