Diapositiva titolo della relazione
Durante la terapia di sostituzione renale continua (CRRT), si rende generalmente necessaria l’anticoagulazione del circuito extracorporeo al fine di impedire la coagulazione del circuito, mantenere le prestazioni del filtro, ottimizzare la conservazione del circuito ed evitare le perdite ematiche dovute a coagulazione dello stesso [1].
Sono stati sviluppati diversi metodi alternativi per garantire l’anticoagulazione nel circuito extracorporeo [2] (full text) - [3] - [4] (full text) - [5] - [6] (full text) - [7] - [8] - [9] - [10] (full text) - [11] (full text). Tra questi ricordiamo l’eparina a basso peso molecolare, gli eparinoidi, l’irudina, la prostaciclina, gli inibitori della serino-proteasi, gli inibitori diretti della trombina e la proteina C attivata. Ulteriori alternative sono rappresentate da lavaggi con salina, l’utilizzo di superfici delle membrane non trombogeniche e trattamenti con una maggiore somministrazione in pre-diluizione di fluidi sostitutivi.
Sono stati descritti anche trattamenti CRRT senza anticoagulazione. Diversi studi hanno descritto l’utilizzo dell’anticoagulazione regionale con citrato che sembra essere sempre più accettato nelle metodiche CRRT.
Tre possibili strategie di anticoagulazione in uso per trattamenti RRT:
Nel primo caso l’anticoagulazione, pur preservando il il circuito extracorporeo dal rischio di clotting, esporrebbe il paziente ad un elevato rischio emorragico.
Nell’ultimo caso il rischio emorragico per il paziente è ovviamente nullo, ma massimo è il rischio di clotting del il circuito extracorporeo, con perdita di volume ematico che inficia il beneficio del ridotto rischio emorragico.
Solo nel secondo caso il circuito extracorporeo ed il paziente sono posti relativamente al sicuro rispettivamente dal rischio di clotting e da quello emorragico.
il calcio, nella sua forma ionica Ca⁺⁺, è un fattore fondamentale della cascata coagulativa. Esso partecipa, infatti, di tutte tre le vie di cui questa è composta: la via estrinseca, la via intrinseca e quella comune. Valori di calcemia ionica inferiori a 0.4 mmol/l non consentono di fatto il processo della coagulazione, che risulta quindi bloccato.
Il trisodio citrato è una molecola di citrato con 3 ioni Na+. Il citrato è in grado di formare anche complessi (chelati) con calcio ionizzato, magnesio ed altri cationi bivalenti (per es: Mn2+, Fe2+), ma l’affinità è massima per calcio e magnesio.
Il citrato di sodio viene metabolizzato in bicarbonato nel fegato. L’anticoagulazione con citrato è già diventata una procedura standard in molti centri, soprattutto per dialisi cronica.L’indicazione principale all’utilizzo del citrato è un paziente con un elevato rischio emorragico . Come indicato da studi recenti, anche la trombocitopenia indotta dall’eparina (HIT) e la frequente coagulazione del filtro vengono attualmente accettate come ulteriori indicazioni [1].
Nel sangue del paziente il calcio ionico rappresenta il 50% del totale, corrispondente a circa 1.0-1.3 mmol/l. La componente legata alle proteine, in particolare all’albumina rappresenta il 40% (0,95-1,2 mmol/l). Il restante 10% ( 0,05 mmol/l ) è rappresentato da calcio legato a composti di varia natura.
In corso di anticoagulazione con citrato la percentuale legata alle proteine non si modifica, mentre scende drasticamente la componente in forma ionica riducendosi al 20% circa (0,25-0,35 mmol/l) ed aumenta quella legata a complessi che si porta al 40% circa (0,8-1.0 mmol/L), di cui il complesso calcio-citrato rappresenta la quota più significativa)
L’azione protettiva del sodio citrato nei confronti del clotting del filtro è eloquentemente documentata dalle immagini della diapositiva. Sono foto in microscopia elettronica a scansione di capillari di filtri di pazienti trattati con citrato ed eparina. La differenza nel mantenimento della pervietà del lume capillare è evidente e non richiede commenti [12] (full text). D’altro canto anche le capacità depurative del filtro sono mantenute dall’uso del sodio citrato. Infatti uno studio di Monchi del 1999 rileva come il coefficiente di sieving della β2 microglobulina è ridotto del solo 20% dopo ben 96 ore di trattamento ( in questo caso trattasi di studio in vitro) ( [13].
I vantaggi dell’utilizzo del sodio citrato possono essere così riuniti [13]:
L’uso di soluzioni contenenti sodio citrato a bassa concentrazione sembra essere preferibile al fine di prevenire effetti indesiderati quali ipernatremia ( rischio che aumenta in relazione all’aumento del QB), di ipocalcemia ( in caso di sovradosaggio del sodio citrato) e di alcalosi metabolica ( evento che si presenta dal 25 al 38% dei casi)
il complesso calcio citrato è metabolizzato in calcio e bicarbonato quando restituito all’organismo del paziente. Tuttavia, una parte del complesso calcio citrato è perso nell’ultrafiltrato per effetto della diffusione/convezione. La quantità di calcio così persa è direttamente proporzionale ai volumi dell’effluente, e se non adeguatamente reintegrata induce ipocalcemia severa nel paziente.
il metabolismo del complesso calcio citrato che ritorna al paziente avviene nel fegato, nei muscoli scheletrici e nel rene. Ogni mole di complesso calcio citrato genera tre moli di bicarbonato. Il metabolismo del citrato è prevalente a livello epatico.
Si possono individuare per il sodio citrato criteri di scelta ed altri di esclusione. In particolare rappresentano criteri di scelta: il rischio emorragico, la trombocitopenia da eparina e i trattamenti CRRT. Sono invece da valutare con attenzione i pazienti con grave insufficienza epatica, ed intolleranza accertata al sodio citrato.
L’assenza di una apparecchiatura per emogasanalisi bedside rappresenta, più che un criterio di esclusione, un problema di opportunità organizzativa.
come detto le soluzioni sviluppate per i trattamenti sodio citrato sono a bassa concentrazione. In particolare la prima soluzione proposta è la sacca di soluzione 10/2, composta da 10 mmol/l di sodio citrato e 2 mmol/l di acido citrico
la scelta di aggiungere 2 mmoli di acido citrico ha la funzione di ridurre il rischio di alcalosi metabolica indotta dal carico di calcio citrato, riportando quindi l’apporto di bicarbonati forniti dalla soluzione in limiti fisiologici.
unitamente alla sacca di soluzione 10/2, nella funzione di dialisato è necessario utilizzare la sacca priva di potassio che rende però necessario una attento controllo della potassiemia del paziente.
più recentemente, al fine di risolvere i problemi di scarsa correzione dell’acidosi metabolica indotta dall’uso della sacca di soluzione 10/2 è stata introdotta una nuova sacca di sodio citrato contenente 18 mmol/l di sodio citrato e priva di acido citrico. La maggiore concentrazione, sempre ampiamente nei limiti di sicurezza, apporta maggiore quantità di sodio bicarbonato rispetto la precedente.
con la soluzione 18/0 è stata introdotta, in funzione di dialisato, la soluzione della sacca sempre priva di calcio ma con 4 mmol/l di potassio.
sono elencate nella diapositiva le soluzioni in uso per il reintegro del calcio del paziente
per il reintegro calcio è necessario utilizzare la linea Ca250., linea dedicata riconosciuta per mezzo test dal monitor e senza la quale non è possibile utilizzare la funzione di reintegro di calcio automatica.
In seguito all’evoluzione tecnologica, sia della componente hardware, ma specialmente del software del monitor, diversi protocolli di utilizzo si sono succeduti nel tempo. Il primo è presentato nella diapositiva seguente.
Caratteristiche Protocollo 1. Con la diapositiva seguente, e quelle successive, si presentano alcune parti del primo protocollo sviluppato presso il centro dialisi di Alba per l’utilizzo del sodio citrato.
Schema montaggio sacche ( i valori numerici riportati non sono da prendere in considerazione) in forma iconografica.
Normogramma per il calcolo del valore della infusione PBP in relazione alla dose citrato e alla pompa sangue desiderata . Il nomogramma serviva prevalentemente quando non fosse disponibile un PC o il programma.
Normogramma per la variazione del reintegro del calcio in relazione ai controlli indicati nella tabella in basso, che riporta scansione temporale e valori considerati normali.
Elenco delle criticità del primo protocollo usato
L’evoluzione tecnologica ha consentito, in poco tempo, di modificare il protocollo, consentendo di infondere in modo totalmente automatico il sodio citrato nella dose desiderata dall’operatore. Il software è rimasto però utile per il calcolo dell’infusione del calcio di reintegro che ancora deve essere impostato manualmente dall’operatore su pompa siringa
Elenco delle criticità del secondo protocollo 2
Ultimo dei protocolli introdotti, il terzo presenta una importante novità.
L’infusione del calcio è ora totalmente automatizzata. Con questo protocollo tutte le funzioni più complesse sono totalmente gestite dal monitor, rendendo quasi inutile il software per la impostazione del monitor
Le variazioni dell’infusione del calcio non avvengono più in ml/h ma in percentuale. Ciò consente al monitor di adattarsi continuamente ad ogni variazione introdotta dall’operatore senza mettere a rischio la sicurezza del paziente.
Elenco delle criticità protocollo 3
Bibliografia
[1] Oudemans-van Straaten HM, Wester JP, de Pont AC et al. Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: can the choice be evidence based? Intensive care medicine 2006 Feb;32(2):188-202
[2] van de Wetering J, Westendorp RG, van der Hoeven JG et al. Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 1996 Jan;7(1):145-50 (full text)
[3] Ward DM, Mehta RL Extracorporeal management of acute renal failure patients at high risk of bleeding. Kidney international. Supplement 1993 Jun;41:S237-44
[4] Cointault O, Kamar N, Bories P et al. Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous haemodiafiltration using commercial solutions. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2004 Jan;19(1):171-8 (full text)
[5] Ballard JO Anticoagulant-induced thrombosis. JAMA : the journal of the American Medical Association 1999 Jul 28;282(4):310-2
[6] Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. The New England journal of medicine 1995 May 18;332(20):1330-5 (full text)
[7] Abramson S, Niles JL Anticoagulation in continuous renal replacement therapy. Current opinion in nephrology and hypertension 1999 Nov;8(6):701-7
[8] Mitchell A, Daul AE, Beiderlinden M et al. A new system for regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodialysis (CVVHD). Clinical nephrology 2003 Feb;59(2):106-14
[9] Tan HK, Baldwin I, Bellomo R et al. Continuous veno-venous hemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive care medicine 2000 Nov;26(11):1652-7
[10] VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. The New England journal of medicine 2008 Jul 3;359(1):7-20 (full text)
[11] Tolwani AJ, Campbell RC, Schenk MB et al. Simplified citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Kidney international 2001 Jul;60(1):370-4 (full text)
[12] Hofbauer R, Moser D, Frass M et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney international 1999 Oct;56(4):1578-83 (full text)
[13] Monchi M, Berghmans D, Ledoux D et al. Citrate vs. heparin for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration: a prospective randomized study. Intensive care medicine 2004 Feb;30(2):260-5
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