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L’anticoagulazione del circuito extracorporeo è una necessità, perchè quando il sangue viene a contatto con una superficie non biocompatibile si attiva la cascata coagulativa. E' stato dimostrato che il citrato ha una maggiore biocompatibilità dell'eparina in quanto presenta una minore attivazione delle piastrine [1] (full text).
Se non si disponesse di un efficace anticoagulazione del circuito, il trattamento dialitico non sarebbe possibile…
…in quanto si avrebbe nell’arco di qualche decina di minuti la perdita del circuito per coagulazione. D’altra parte, la coagulazione del circuito riduce il tempo effettivo di dialisi ed è la causa più frequente di interruzione del trattamento emodialitico nelle ICUs.
La scelta della metodica di anticoagulazione dovrebbe tenere conto dei diversi aspetti clinici del malato. In particolare, nella nostra esperienza in malati instabili emodinamicamente, diventa quasi d’obbligo eseguire una dialisi ad alta tolleranza, quindi prolungata nel tempo e possibilmente di tipo continuo.
L’allungamento dei tempi di CRRT comporta un aumento di esposizione all’anticoagulazione sistemica con eparina o similari a dosaggi utili a mantenere pervio il circuito extracorporeo, e quindi un aumentato rischio emorragico e di mortalità [2] (full text), [3] (full text).
Negli ultimi anni si è diffuso progressivamente l'uso di tecniche di anticoagulazione regionale, ovvero quelle tecniche nelle quali l’anticoagulazione è virtualmente ristretta al circuito extracorporeo; queste tecniche offrono un approccio mentale diverso al problema dell'anticoagulazione sistemica nei pazienti con elevato rischio di sanguinamento. Tra le metodiche emergenti, l'anticoagulazione regionale con il citrato sembra essere quella più promettente [4].
Il citrato è un normale metabolita nel corpo umano, è presente come prodotto intermedio del ciclo di Krebs nei mitocondri.
Il citrato, infuso all’inizio del circuito extracorporeo nella linea arteriosa, raggiunge nel circuito concentrazioni elevate (3-5 mmol/L), ed agisce come anticoagulante proprio per la sua capacità di formare complessi stabili con il calcio ematico. In questo modo viene ridotto la concentrazione del calcio nel circuito, quindi si impedisce l’innesco del cascata coagulativa.
L’Ospedale CTO, parte integrante dell'Azienda Città della Salute e della Scienza, è il riferimento regionale del nord-ovest per la grande traumatologia e le grandi ustioni, ed ha una dotazione totale di 36 letti di Terapia Intensiva.
Nel caso di pazienti con grandi Ustioni o Politraumatizzati che necessitano di terapia sostitutiva dialitica, la presenza di un alto rischio emorragico o di un sanguinamento in atto comportano la necessita’ di dialisi senza eparina o a “bassa eparina”, quindi con elevato rischio di perdita prematuro del circuito per coagulazione dello stesso [5].
Sin dal Gennaio 2001 abbiamo utilizzato, in pazienti con shock settico ed IRA, come trattamento sostitutivo, la Coupled Plasma Filtration Adsorption (CPFA). Nei pazienti con sanguinamento in atto o ad elevato rischio emorragico, abbiamo applicato alla CPFA l’anticoagulazione regionale con citrato [6].
Nel 2004, uno studio condotto all'interno del nostro centro, ha dimostrato come la metodica di anticoagulazione regionale con citrato sia stata sicura e maneggevole sia punto di vista clinico sia punto di vista infermieristico [6].
Sono stati esaminati 13 pazienti con shock settico e IRA, divisi in due gruppi: 7 trattati in CPFA-CVVHD con eparina come anticoagulante per un totale di 58 sedute; 6 (con elevato rischio di sanguinamento) in CPFA-CVVHF con citrato come anticoagulante per un totale di 36 sedute [6].
E' stato dimostrato che il numero di cartucce perse per coagulazione del circuito nel gruppo CPFA-Citrato era significativamente inferiore rispetto al gruppo CPFA-Eparina. Quindi l’efficienza anticoagulativa del citrato è stata almeno pari all’eparina, se non addirittura superiore... [6].
Il numero di interventi del personale infermieristico nei due gruppi di pazienti non era significativamente differente, verosimilmente la gestione infermieristica è risultata sovrapponibile [7].
Nel 2005 abbiamo applicato in regime off-label sui pazienti con elevato rischio emorragico un protocollo di anticoagulazione regionale in CVVHDF con citrato infuso in prediluizione [4].
Per una migliore organizzazione del lavoro e una omogeneità di tecnica, abbiamo adottato un solo tipo di monitor e un solo tipo di dialisi. L’obiettivo era quello di avere da un lato dei livelli di allarme sensibile e compatibili con il modello organizzativo scelto, e dall'altro di consentire un risparmio di tempo nel teaching e nella gestione del monitor.
Il protocollo prevedeva una CVVHDF con citrato aggiunto alle sacche in prediluizione (sotto forma di ACD-A), con sacche di dialisato prive di calcio, e con infusione di rimpiazzo del calcio (Calcio Cloruro al 10%) al termine del circuito ematico [8]. La citratemia nel circuito raggiungeva i 3-5 mmol/l, garantendo così una buona anticoagulazione con iCa++ <0.4 mmol/l.
Nel 2010, con la disponibilità dei monitor e materiali dedicati per l’anticoagulazione regionale, abbiamo applicato in CRRT il protocollo citrato-calcio (modulo Ci-Ca) in modalità diffusiva. Il protocollo prevede una CVVHD con una soluzione concentrata di citrato, con una infusione di calcio e sacche di dialisato prive di calcio.
Nel 2013 la disponibilità del materiale sul mercato ha permesso la scelta della CVVHDF in post diluizione: metodica in grado di offrire una combinazione di un moto diffusivo e di un moto convettivo [9] (full text). Infatti, in CVVHDF si perdono nel dialisato con il moto diffusivo quantità significative di complessi iCa++/citrato, in tal modo si diminuisce il carico di citrato che ritorna al paziente [8].
Il monitor e’ dotato di Modulo Ci-Ca, cioè di 2 pompe supplementari dedicate che consentono l’infusione separata di citrato e di calcio, rispettivamente all’inizio ed alla fine del circuito.
La soluzione concentrata di citrato specifica per il monitor Ci-Ca attualmente in commercio è in formulazione pronte da 1 litro di citrato trisodico al 4% (disponibile in un prossimo futuro anche in confezione da 2 litri).
La soluzione di calcio cloruro usuale e’ una sacca di fisiologica da 500 ml con calcio cloruro all’1% (CaCl2 136 mmol/L). Questa sacca viene preparata al momento dall’operatore, aggiungendo 10 fiale di Calcio cloruro 10% galenico in 500 ml di fisiologica.
Le sacche di dialisato dedicate (sacche Ci-Ca) sono prive di calcio e contengono elettroliti modificati rispetto al dialisato standard. In particolare, le sacche Ci-Ca hanno una concentrazione di bicarbonati e di sodio ridotta rispettivamente a 20 mmol/L e a 133 mmol/L.
Nella modalità postdilution (Ci-Ca postCVVHDF) la reinfusione viene garantita dall'utilizzo di sacche multibic contenente calcio (1,5mmol/L) sviluppate appositamente per l'anticoagulazione con il citrato.
Il protocollo è stato semplificato al massimo, il monitor è stato tarato per operare con soluzioni di citrato e di calcio a concentrazione pari a 136 mmol/L, con dialisato Ci-Ca senza calcio e soluzione di reinfusione Ca 2+ 1,5 mmol/L.
Il protocollo di lavoro in CVVHD e’ molto semplice. L’operatore imposta:
In CVVHDF l’operatore imposta oltre alla citratemia, la quantità di calcio da re infondere, la velocità del flusso sangue, il volume di dialisato anche:
Inoltre, sia in CVVHD sia in CVVHDF non sono necessari altri calcoli: il monitor automaticamente varia le quantita’ assolute di citrato e di calcio da infondere per adeguarle ai parametri impostati di citratemia e di calcio mmol/L.
Nel protocollo dei flussi e’ buona norma, per ottimizzare la stabilita’ metabolica, mantenere il rapporto di 3:1 tra flusso sangue e flusso dialisato.
L’impostazione di bassi flussi notturni consente di ottimizzare la gestione del trattamento senza andare ad aumentare il carico assistenziale del personale infermieristico delle singole terapie intensive. Infatti con questi bassi le sacche hanno una autonomia intorno alle 14 ore. L'unica eccezione è rappresentata dalla sostituzione della sacca del citrato.
Per rafforzare il protocollo, all’inizio del trattamento si eseguono: un prelievo per EGA arterioso sistemico e dopo 5-10 minuti di trattamento un prelievo per EGA venoso “post filtro”. Questi 2 prelievi permettono di avere il dato di partenza del iCa++ del sangue del paziente e il valore iCa++ del sangue all’interno del circuito. Il valore del iCa++ del circuito rilevato a 10 minuti assume l’importante significato di controllo del corretto assemblaggio del circuito e di efficienza del sistema.
I successivi controlli sia a livello sistemico sia a livello del circuito, sono necessarie per eventualmente eseguire adeguamenti delle velocità di pompa sangue, infusione di citrato, infusione di dialisato e del calcio cloruro.
La velocità di infusione iniziale del citrato può essere modificata in corso di trattamento sulla base del valore iCa++ su sangue post-filtro, il prelievo deve essere effettuata nel punto di prelievo sulla linea venosa del circuito (gommino blu uscita filtro) dopo 5-10 minuti di dialisi.
Il flusso di infusione del citrato viene automaticamente adattata alla velocità della pompa sangue, in modo da mantenere costante il rapporto tra i due valori per una concentrazione di citrato nel sangue del circuito extracorporeo impostata a circa 4 mmol/L.
Durante il trattamento è possibile regolare la velocità di infusioni iniziale del calcio sulla base del valore iCa++ su sangue periferico. Il campionamento viene eseguito su sangue sistemico del paziente oppure, nel punto di prelievo sulla linea arteriosa del circuito (gommino rosso di accesso) con la pompa sangue in funzione.
L’infusione di calcio cloruro viene controllata inizialmente ogni 8 ore, in seguito all'esperienza accumulata, ogni 12 ore. Si inizia il trattamento con 1,6 mmol/L con valori di iCa++ nei range di norma (1,12- 1,20 mmol/L) poi, sulla base del dato del valore dello ione calcio sistemico ottenuto dall’EGA l’infermiere varia la dose calcio come da protocollo.
Per ottimizzare la sicurezza del protocollo, abbiamo inserito nel monitoraggio dell’anticoagulazione con citrato la sorveglianza della citratemia nei pazienti a rischio [9] (full text) che nella nostra esperienza sono rappresentati da malati con shock settico e multiorgan failure [9] (full text) [10]. Oltre che a livello sistemico, il citrato può essere dosato in punti diversi del circuito extracorporee: punto blu uscita filtro, punto rosso di accesso, e punto giallo uscita effluente.
In corso di RCA sono state descritte diverse alterazioni metaboliche quali: 1) alcalosi metabolica, 2) un accumulo di citrato, con comparsa di ipocalcemia/ipomagnesiemia 3) ipernatremia. L'alcalosi metabolica è dovuta ad un eccessivo metabolismo del citrato in bicarbonato, e può essere prevenuta dializzando con sacche con ridotta concentrazione di bicarbonato e/o regolando il flussi sangue e dialisato [11], [12], [13].
I malati con insufficienza epatica hanno una ridotta capacità metabolica per il citrato, il quale accumulandosi può causare acidosi metabolica [12]. In presenza di acidosi metabolica si deve ottimizzare la dialisi: a) utilizzando un dialisato a concentrazione di bicarbonato inferiore a quella standard; b) modificando la velocità del flusso sangue e del flusso dialisato (↓ flusso sangue e ↑ flusso dialisato) in tale modo si riduce il carico di citrato nell'organismo e si aumentano le perdite dello stesso con l’effluente in uscita.
Anche in malati difficili, come i pazienti grandi ustionati con shock settico, grave instabilità emodinamica mantenuta con noradrenalina ad alto dosaggio (vedi ovale rosso) il citrato è stato ben tollerato, e non si hanno alterazioni metaboliche di rilievo durante 10 giorni di CVVHDF [10].
Oggi nel nostro Centro facciamo quasi solo dialisi con citrato. All’inizio della nostra esperienza, il citrato costituiva il 10% di tutti i trattamenti. Dopo un’interruzione di 2 anni dovuta alla mancanza sul mercato di materiale dedicato, nel 2005 la RCA venne ripresa con l’uso off-label del citrato sottoforma di ACD-A. Dal 2005 in poi, l’incidenza della RCA sul totale dei trattamenti è progressivamente aumentata passando a valori stabili dell’85-90% [14]
Il protocollo attualmente in uso nel nostro Centro è tecnicamente semplice, è stato ben accettato dalle equipe infermieristiche, ed è il risultato di un continuo lavoro di ottimizzazione [8]. La gestione della seduta dialitica nelle singole terapie intensive prevede che il personale medico e infermieristico della dialisi si occupi integralmente del trattamento extracorporeo, dalla prescrizione alla sua conduzione, in servizio ordinario o in regime di reperibilità...
...Tuttavia, durante le ore notturne la sostituzione delle sacche e la gestione dei principali allarmi vengono effettuate dal personale infermieristico delle iCUs, preventivamente formato, nell’attesa dell’arrivo del personale della dialisi.
Bibliografia
[1] Bos JC, Grooteman MP, van Houte AJ et al. Low polymorphonuclear cell degranulation during citrate anticoagulation: a comparison between citrate and heparin dialysis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 1997 Jul;12(7):1387-93 (full text)
[2] van de Wetering J, Westendorp RG, van der Hoeven JG et al. Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 1996 Jan;7(1):145-50 (full text)
[3] Fiaccadori E, Maggiore U, Clima B et al. Incidence, risk factors, and prognosis of gastrointestinal hemorrhage complicating acute renal failure. Kidney international 2001 Apr;59(4):1510-9 (full text)
[4] Mariano F, Triolo G [Anticoagulation of extracorporeal circuit in critically ill patients]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2007 Jan-Feb;24(1):34-42
[5] Ward DM, Mehta RL Extracorporeal management of acute renal failure patients at high risk of bleeding. Kidney international. Supplement 1993 Jun;41:S237-44
[6] Mariano F, Tetta C, Stella M et al. Regional citrate anticoagulation in critically ill patients treated with plasma filtration and adsorption. Blood purification 2004;22(3):313-9
[7] Solinas M, Maida P, Vincenti A, et al. Regional citrate anticoagulation in septic patients with acute renal failure treated by coupled plasma filtration and adsorption. EDTNA ERCA J 2004; 30: 6
[8] Nkouka LE, Maida P, Pallotti M, et al. Anticoagulazione regionale con citrato nelle terapie sostitutive in Area Critica: 10 anni di esperienza dialitica di un singolo Centro. G Tecn Nefrol Dial 2011; 23: 47-51
[9] Mariano F, Morselli M, Bergamo D et al. Blood and ultrafiltrate dosage of citrate as a useful and routine tool during continuous venovenous haemodiafiltration in septic shock patients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2011 Dec;26(12):3882-8 (full text)
[10] Mariano F, Tedeschi L, Morselli M et al. Normal citratemia and metabolic tolerance of citrate anticoagulation for hemodiafiltration in severe septic shock burn patients. Intensive care medicine 2010 Oct;36(10):1735-43
[11] Bakker AJ, Boerma EC, Keidel H et al. Detection of citrate overdose in critically ill patients on citrate-anticoagulated venovenous haemofiltration: use of ionised and total/ionised calcium. Clinical chemistry and laboratory medicine : CCLM / FESCC 2006;44(8):962-6
[12] Kramer L, Bauer E, Joukhadar C et al. Citrate pharmacokinetics and metabolism in cirrhotic and noncirrhotic critically ill patients. Critical care medicine 2003 Oct;31(10):2450-5
[13] Morgera S, Schneider M, Slowinski T et al. A safe citrate anticoagulation protocol with variable treatment efficacy and excellent control of the acid-base status. Critical care medicine 2009 Jun;37(6):2018-24
[14] Mariano F [Citrate: a different mental approach to extracorporeal circuit anticoagulation]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2012 Jan-Feb;29(1):27-32
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